RESUMEN
INTRODUCCIÓN: La viruela del mono, es causada por el virus del género Orthopoxvirus, de la familia Poxviridae, este incluye al virus variola (causante de la viruela). Se descubrió por primera vez en 1958, cuando ocurrieron dos brotes de una enfermedad similar a la viruela en colonias de monos mantenidos para la investigación, de ahí el nombre "viruela del mono". El primer caso humano de viruela del mono se registró en 1970 en la República Democrática del Congo durante un período de intensificación de los esfuerzos para eliminar la viruela. Desde entonces, la viruela del mono ha sido reportada en humanos en otros países de África central y occidental. En África, la infección la viruela del mono se ha detectado en algunas especies de roedores y primates. La información sobre la evolución natural de esta virosis es limitada, y es necesario ampliar más estudios para identificar el reservorio del virus de la viruela del mono y la forma en que se mantiene en la naturaleza. CUADRO CLÍNICO: La infección tiene 3 fases: 1. Fase de incubación (5 a 7 días), en esta fase no hay transmisión. 2. Fase prodrómica: días 0 a 5, luego del inicio de síntomas caracterizado por fiebre, cefalea, linfadenopatía, dolor de espalda, mialgia, fatiga y adenopatías que lo caracterizan. Puede haber transmisión incluso en esta fase. Fase eruptiva: aparición de lesiones dérmicas tipo exantema desde maculopápulas (lesiones de base plana) a vesículas (ampollas llenas de líquido), pústulas y las subsiguientes costras se produce en unos 10 días. En esta fase es posible la transmisión de persona a persona. En base a la evidencia, no se cuentan con tratamientos específicos dirigidos hasta la fecha. Se recomiendan medidas de soporte y tratamiento sintomático: paracetamol, cuidados de la piel (limpieza frecuente). TECNOLOGÍA SANITARIA: Tecovirimat es un medicamento antiviral indicado para el tratamiento de las siguientes infecciones virales en adultos y niños con un peso corporal de 13 kg como mínimo: o Viruela o Viruela del mono o Viruela bovina Tecovirimat también está indicado para el tratamiento de las complicaciones provocadas por la replicación del virus de la viruela vacunoide tras la vacunación antivariólica en adultos y niños con un peso corporal de 13 kg como mínimo. OBJETIVO: Evaluar la eficacia y seguridad del Tecovirimat en las personas afectadas con viruela del mono. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática en las bases de datos bibliográficas: MEDLINE (PubMed), LILACS, Cochrane Library, asíÌcomo en buscadores genéricos de Internet incluyendo Google Scholar. Así también, se hizo una búsqueda en agencias que realizan evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC). RESULTADOS: No se encontraron ensayos clínicos, revisiones sistemáticas, guías de práctica clínica o evaluación de tecnologías sanitarias. CONCLUSIONES: La evidencia en relación a la eficacia y seguridad del Tecovirimat es aún insuficiente para el tratamiento de las personas afectadas con viruela del mono.
Asunto(s)
Humanos , Antivirales/uso terapéutico , Viruela del Mono/tratamiento farmacológico , Eficacia , Análisis Costo-BeneficioRESUMEN
INTRODUCCIÓN La tuberculosis (TB) sigue siendo la principal causa de muerte de personas infectadas por el VIH en todo el mundo. VIH. La infección aumenta el riesgo de progresión a la enfermedad de TB activa, incluso entre los que están bien controlados con la terapia antirretroviral (TAR) contra el VIH. No obstante, el TAR reduce la morbimortalidad y está indicado para todos los pacientes coinfectados por TB/VIH. Dolutegravir (DTG) es un inhibidor de transferencia de cadena de integrasa de segunda generación recientemente recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como régimen preferido de primera línea para el tratamiento de pacientes infectados por el VIH nuevos y experimentados con TAR (1). Sin embargo, los primeros estudios indican que las interacciones farmacológicas entre DTG y Rifampicina pueden resultar en una disminución concentraciones de DTG, lo que plantea preocupaciones sobre la seguridad y el desarrollo potencial de resistencia del VIH en el contexto de niveles subterapéuticos de DTG. OBJETIVO: El objetivo de esta revisión es identificar y sistematizar la evidencia disponible sobre la eficacia y seguridad de la doble dosis de dolutegravir (100 mg) en comparación con la dosis habitual (50 mg) en pacientes con infección por VIH y tuberculosis que se encuentran recibiendo el esquema estándar de tratamiento para tuberculosis. METODOLOGÍA: Se realizó una revisión rápida basada en la comparación con el esquema estándar. Para ello, se elaboró una búsqueda sistemática en las bases de datos MEDLINE/PubMed, LILACS (BVS), la Biblioteca Cochrane, además de una búsqueda manual. Luego de eliminar duplicados, fueron seleccionaron los artículos que cumplieran con la pregunta de investigación. RESULTADOS: La búsqueda sistemática identificó 139 registros, de ellos 120 fueron tamizados por títulos y resúmenes, solo dos artículos pasaron a lectura de texto completo. Finalmente, no se incluyó ningún estudio con evidencia tanto para el desenlace de eficacia y seguridad. CONCLUSIONES: No se identificaron ensayos clínicos para evaluar la eficacia y seguridad de la dosis de 100mg de dolutegravir vs la dosis de 50 mg en pacientes coinfección por TB/VIH. Actualmente, se encuentra em desarrollo el ensayo clínico fase 2 RADIANT-TB que compara la doble dosis dolutegravir (100 mg) vs la dosis habitual de 50 mg en pacientes con coinfección por TB/VIH (ID: NCT03851588).
Asunto(s)
Humanos , Tuberculosis Pulmonar/tratamiento farmacológico , Infecciones por VIH/tratamiento farmacológico , Inhibidores de Integrasa/farmacocinética , Eficacia , Análisis Costo-Beneficio , Biomarcadores FarmacológicosRESUMEN
INTRODUCCIÓN: Este documento técnico fue generado como apoyo para la implementación de la Guía de Práctica Clínica de Diagnóstico y Tratamiento de la Ansiedad para Pacientes Adultos con Cáncer aprobada con Resolución Jefatural Nº 674-2018-J/INEN para su envío al Equipo Funcional de Salud Mental Oncológica del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas EFSMO-INEN. La pregunta PICO (P: pacientes adultos con cáncer; I: Mindfulness [Mindfulness Basado en la Reducción del Estrés, Mindfulness Basado en Terapia Cognitiva, Mindfulness Basado en la Terapia del Arte, Mindfulness Basado en la Recuperación del Cáncer] e intervenciones basadas en mindfulness; C: Lista de Espera / No comparador; O: reducción de ansiedad) fue consensuada con el equipo de psicólogos especialistas de INEN y profesionales metodólogos de UNAGESP. a. Cuadro clínico: La ansiedad es una condición compuesta por sintomatología psicológica y prevalentemente fisiológica que afecta la calidad de vida del individuo. Se considera a la ansiedad como adaptativa, si los síntomas son proporcionales a la situación real, la cual puede ser transitoria (mientras existe el estímulo/situación) y por tanto, la persona puede ser funcional en sus actividades habituales. En pacientes con cáncer, la ansiedad cobra un valor esperado, puesto que el estímulo (enfermedad) representa una amenaza real frente a la integridad del mismo, generando un impacto psicosocial, familiar, económico y por ende en la calidad de vida. No obstante, si la sintomatología es exacerbada, e interfiere en la funcionalidad y adaptación del paciente al proceso de enfermedad, esta puede clasificarse dentro de alguno de los trastornos de ansiedade. b. Tecnología sanitária: El mindfulness es una psicoterapia de tercera generación, para el tratamiento de la ansiedad en pacientes adultos con cáncer. El mindfulness es un abordaje psicoterapéutico desarrollado inicialmente por Jon Kabat-Zinn, a través de un programa denominado "Mindfulness para la Reducción del Estrés"/Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR) en la cual se ejercita la consciencia a través de prestar atención en el momento presente sin juzgar, ni evaluar la experiencia Existen otras modalidades de mindfulness para el abordaje de la ansiedad en pacientes adultos con cáncer. Entre las que poseen mayores estudios en pacientes oncológicos se consideran al Mindfulness Basado en la Terapia Cognitiva (MBCT), el Mindfulness Basado en la Terapia del Arte (MBAT), Mindfulness Basado en la Recuperación del Cáncer (MBCR) entre otras intervenciones basadas en el mindfulness. La presente Evaluación de Tecnología Sanitaria (ETS) selecciona los cuatros tipos de mindfulness con mayor evidencia, encontrados en diversas bases de datos. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas: MEDLINE, LILACS y COCHRANE Library, hasta Noviembre de 2022. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por las principales instituciones internacionales de oncología; y agencias de tecnologías sanitarias que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC). RESULTADOS: Se identificaron tres revisiones sistemáticas (RS), dos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y un estudio observacional. No se identificaron Evaluaciones de Tecnología Sanitarias (ETS) ni Evaluaciones Económicas (EE) elaboradas en el Perú que puedan responder la pregunta PICO. CONCLUSIONES: La evidencia identificada en relación al mindfulness en pacientes adultos con cáncer para la reducción de la ansiedad, reportaron un impacto positivo en los desenlaces de eficacia de: reducción de los síntomas de ansiedad de manera significativa según las escalas validadas en los ECAs. Sin embargo, el seguimiento de la mejoría es variable según los tratamientos oncológicos a los que los pacientes son sometidos y por los eventos adversos de los mismos. Con respecto al desenlace de seguridad no se encontraron estudios que valoren este aspecto.
Asunto(s)
Humanos , Ansiedad/etiología , Atención Plena/métodos , Neoplasias/psicología , Neoplasias/tratamiento farmacológico , Eficacia , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUCCIÓN: La Diabetes Mellitus tipo (DM1) es una enfermedad que se caracteriza por una hiperglicemia persistente debido a una disminución o ausencia de células beta pancreáticas por destrucción de las mismas. Esta hiperglicemia persistente aumenta luego de cada comida, debido a la falta de insulina. Por lo tanto, como parte de la insulinoterapia, es prioritario conocer los valores previos de glicemia para poder optimizar la dosis de insulina de cada paciente, tanto para poder detectar valores elevados como valores bajos. TECNOLOGÍA SANITARIA: La insulina Lispro es un análogo de acción corta de insulina producidas mediante tecnología de ADN recombinante, que regula el metabolismo de la glucosa a través de la estimulación de la captación de glucosa en el tejido esquelético y la grasa, así como la inhibición de la producción de glucosa hepática. OBJETIVO: Evaluar la eficacia y seguridad, de la insulina Lispro en comparación de la insulina NPH en las personas con Diabetes Mellitus Tipo 1 para el desarrollo de la hipoglicemia severa, mejorar la calidad de vida y la adherencia. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática en las bases de datos bibliográficas: MEDLINE (PubMed), LILACS, Cochrane Library, asíÌcomo en buscadores genéricos de Internet incluyendo Google Scholar. Así también, se hizo una búsqueda en agencias que realizan evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC). RESULTADOS: Se seleccionó una revisión sistemática, cinco guías de práctica clínica, una evaluación de tecnologías sanitarias y un ensayo clínico aleatorizado para responder la pregunta PICO formulada. CONCLUSIONES: En pacientes con DM1, el uso de la insulina Lispro en comparación de la insulina NPH, no tuvo diferencias en el riesgo de hipoglicemia severa y la calidad de vida de los pacientes. Las cinco GPC recomiendan preferentemente usar análogos de insulina, como Lispro para pacientes que con alto riesgo de hipoglucemia se definen como aquellos con antecedentes de hipoglucemia grave (que requieren asistencia para su manejo), alteración de la conciencia de la hipoglucemia (IAH) y/o condiciones médicas que los predisponen a la hipoglucemia grave incluida la disfunción renal y hepática. El informe de ETS de Canadá concluye que no hay diferencia en los episodios de hipoglicemia entre la insulina Lispro y la insulina NPH, más que solo un grupo en riesgo de hipoglicemia severa se beneficiaria de la intervención.
Asunto(s)
Humanos , Diabetes Mellitus Tipo 1/tratamiento farmacológico , Insulina de Acción Corta/administración & dosificación , Insulina Regular Humana/administración & dosificación , Eficacia , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud de la Dirección de Prevención y Control de Enfermedades No Transmisibles, Raras y Huérfanas del Ministerio de Salud; la cual motivó la realización de la pregunta PICO por parte de médicos y especialistas de la siguiente manera, P: personas con diabetes tipo 1; I: dispositivos de monitoreo continuo de glucosa en tiempo real; C: automonitoreo de glucosa; O: cambio en niveles de hemoglobina glicosilada, tiempo en el rango, hiperglicemia, hipoglicemia, otros eventos adversos y calidad de vida. a. Cuadro clínico: La Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) es una enfermedad crónica que produce incremento de los niveles de glicemia debido a una deficiencia de insulina como consecuencia de la pérdida de células ß en el páncreas. En Perú, la incidencia estandarizada por edad es de 0.5 x 100 mil personas de 0-19 años. Las personas con DM1 tienen mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y complicaciones microvasculares como neuropatía, nefropatía y retinopatía. El monitoreo de glucosa (mediante automonitoreo con glucómetro o dispositivos de monitoreo continuo) constituye una parte integral del manejo de la enfermedad. b. Tecnología sanitária: Un dispositivo de MCG en tiempo real consiste en un sensor colocado debajo de la piel que mide la concentración de glucosa en el líquido intersticial a intervalos de 1 a 5 minutos, y un transmisor que transmite de manera continua los datos del sensor al receptor con la finalidad de mejorar el control glicémico. OBJETIVO: Describir la evidencia científica sobre la eficacia y seguridad del uso de dispositivos de monitoreo continuo de glucosa en tiempo real en personas con Diabetes Mellitus tipo 1. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática en Medline (Ovid), The Cochrane Library y LILACS utilizando la estrategia de búsqueda descrita en el Anexo 01. Ésta se complementó con la búsqueda de evidencia en páginas institucionales de agencias gubernamentales y buscadores genéricos. Se priorizó la identificación y selección de ensayos clínicos aleatorizados controlados (ECA), revisiones sistemáticas (RS) de ECA, guías de práctica clínica (GPC), evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) y evaluaciones económicas (EE) de América Latina. La calidad de la evidencia se valoró usando: AMSTAR 2 para revisiones sistemáticas, la herramienta de la colaboración Cochrane para ensayos clínicos y AGREE II para valorar el rigor metodológico de las GPC. RESULTADOS: Hemoglobina glicosilada: (HbA1c) Un meta-análisis de 21 ensayos clínicos reportó menor nivel de HbA1c en participantes que usaron MCG, comparado con quienes emplearon automonitoreo de glucosa (diferencia de medias [DM]: -2.46 mmol/mol [−0.23%]: IC 95%: -3.83 a -1.08; p=0.0005; I 2= 72%). En diferentes análisis de subgrupos, las diferencias a favor del MCG solo se observaron en participantes con promedio de HbA1c >8% en la línea de base, con administración de insulina mediante múltiples inyecciones diarias y duración de la enfermedad menor a 10 años, así como en estudios con duración mayor a 24 semanas, y que usaron dispositivos de MCG adyuvantes (que requieren confirmación con glucosa capilar). Tiempo en el rango: Se reportó un incremento significativo del porcentaje de tiempo en el rango (glicemia: 70180 mg/dl o 3.910 mmol/L) en los grupos tratados con MCG comparado con el automonitoreo de glucosa (DM: 5.37%; IC 95%: 3.54 a 7.20; I 2= 71.29%; 22 estudios). Hiperglicemia: Se reportó una disminución significativa del porcentaje de tiempo en el rango de hiperglicemia (glicemia >180 mg/dl o >10 mmol/L) en los grupos tratados con MCG comparado con el automonitoreo de glucosa (DM: -3.62%; IC 95%: -5.94 a -1.29; I 2= 74.82%). Hipoglicemia: Se reportó una disminución significativa del porcentaje de tiempo en el rango de hipoglicemia (glicemia < 70 mg/dl o < .9 mmol/L) en los grupos tratados con MCG comparado con automonitoreo de glucosa (DM: -1.77%; IC 95%: -2.70 a -0.83; I 2= 84.08%; 14 estudios). No observó diferencias en el riesgo de hipoglicemia severa (riesgo relativo [RR]: 0.60; IC 95%: 0.30 a 1.20; p=0.15; I2=57%; 11 estudios). Otros eventos adversos: No se observó diferencias entre el uso de MCG y automonitoreo de glucosa sobre el riesgo de sufrir eventos de cetoacidosis (RR: 1.06; IC 95%: 0.49 a 2.32; p=0.88; I2=0%; 14 estudios). Calidad de vida: No se observaron diferencias entre los participantes tratados con MCG o automonitoreo de glucosa respecto al miedo a la hipoglicemia, ni a la satisfacción del tratamiento. Recomendaciones en GPC: Las GPC de la American Diabetes Association, del National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido y de la de la Endocrine Society Clinical recomiendan ofrecer dispositivos de MCG en tiempo real a todos los jóvenes y adultos con DM1 considerando sus preferencias y que sean capaces de usar apropiadamente el dispositivo. En sentido contrario, las GPC de Colombia, México y Chile solo recomiendan estos dispositivos en personas que no han logrado una adecuado control glicémico. Evaluaciones de tecnología sanitária: La ETS del Ministerio de Sanidad de España establece una recomendación condicional a favor de la inclusión de sistemas de MCG para adultos con DM1 con mal control glucémico (HbA1c >7.5%) y/o riesgo de hipoglucemias graves. En niños, no recomienda su cobertura hasta que haya más estudios de calidad disponibles. La ETS de CADTH señala que existe importante incertidumbre sobre el beneficio clínico de usar dispositivos de MCG, debido al alto riesgo de sesgo, heterogeneidad e imprecisión entre los estudios incluidos en su revisión. Evaluación de la calidad metodológica: La certeza de evidencia fue considerada baja para todos los desenlaces críticos en población general con DM1. La calidad metodológica de las GPC varió entre 67.1% y 81.6%. CONCLUSIONES: Se identificó cuatro revisiones sistemáticas, dos evaluaciones de tecnología sanitaria y siete guías de práctica clínica. El uso de MCG redujo en alrededor de 0.23% los niveles de HbA1c, respecto al automonitoreo de glucosa. Las diferencias a favor del MCG se observaron principalmente en participantes con HbA1c >8% en la línea de base, con administración de insulina mediante múltiples inyecciones diarias y duración de la enfermedad menor a 10 años, así como en estudios con duración mayor a 24 semanas, y que usaron dispositivos de MCG adyuvantes (que requieren confirmación con glucosa capilar). El uso de MCG incrementó en un 5.37% el tiempo en el rango (≈1.3 horas), redujo el tiempo en hiperglicemia alrededor de un 3.62% (≈0.87 horas) y el tiempo en hipoglicemia en alrededor de 1.77% (≈0.43 horas). No se observó diferencias en el riesgo de hipoglicemia severa, cetoacidosis diabética y calidad de vida (miedo a la hipoglicemia o satisfacción con el tratamiento). La certeza de la evidencia fue considerada baja o muy baja debido al alto riesgo de sesgo, heterogeneidad e imprecisión entre los estudios incluidos en las cuatro revisiones sistemáticas consideradas para la presente ETS. Las GPC de Colombia, México y Chile recomiendan usar MCG en personas con inadecuado control glicémico, mientras que las GPC del NICE, ADA y ESC recomiendan ofrecerlos a todos los jóvenes y adultos con DM1 considerando preferencias personales y uso adecuado del dispositivo. La ETS del Ministerio de Sanidad de España recomienda dar cobertura a dispositivos de MCG en adultos con mal control glucémico y/o riesgo de hipoglucemias graves, y no recomienda dar cobertura en población pediátrica. La ETS de CADTH no establece una recomendación, aunque destaca que existe incertidumbre sobre el beneficio clínico de usar dispositivos de MCG.
Asunto(s)
Humanos , Automonitorización de la Glucosa Sanguínea/métodos , Diabetes Mellitus Tipo 1/tratamiento farmacológico , Reacción en Cadena en Tiempo Real de la Polimerasa/métodos , Eficacia , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud de la Dirección de Prevención y Control de Enfermedades No Transmisibles, Raras y Huérfanas del Ministerio de Salud; la cual motivó la realización de la pregunta PICO por parte de médicos y especialistas de la siguiente manera, P: pacientes con diabetes tipo 1; I: bomba de insulina aumentada por sensor; C: bomba de insulina convencional + monitoreo de glucosa no continuo; O: control glicémico, hiperglicemia, hipoglicemia, calidad de vida y eventos adversos. a. Cuadro clínico: La diabetes tipo 1 (DM1) es una enfermedad crónica que produce incremento de los niveles de glicemia debido a una deficiencia de insulina como consecuencia de la pérdida de células ß en el páncreas. En Perú, la incidencia estandarizada por edad es de 0.5 x 100 mil personas de 0-19 años. Las personas con DM1 tienen mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y complicaciones microvasculares como neuropatía, nefropatía y retinopatía. La terapia de reemplazo de insulina (usando bombas de insulina o múltiples inyecciones diarias) y el monitoreo de glucosa (mediante automonitoreo con glucómetro o dispositivos de monitoreo continuo) constituyen parte integral del manejo de la enfermedad. b. Tecnología sanitária: Las bombas de insulina aumentadas por sensor son dispositivos que administran insulina mediante infusión subcutánea de manera continua e incluyen un dispositivo integrado para el monitoreo continuo de glucosa. Cuentan con aprobación de FDA desde el 2006, mientras que en Perú no cuentan con ningún registro sanitario vigente. OBJETIVO: Describir la evidencia científica sobre la eficacia y seguridad de una bomba de insulina aumentada por sensor en pacientes con diabetes tipo 1. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática en Medline (Ovid), The Cochrane Library y LILACS utilizando la estrategia de búsqueda descrita en el Anexo 01. Ésta se complementó con la búsqueda de evidencia en páginas institucionales de agencias gubernamentales y buscadores genéricos. Se priorizó la identificación y selección de ensayos clínicos aleatorizados controlados (ECA), revisiones sistemáticas (RS) de ECA, guías de práctica clínica (GPC), evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) y evaluaciones económicas (EE) de América Latina. La calidad de la evidencia se valoró usando: AMSTAR 2 para revisiones sistemáticas, la herramienta de la colaboración Cochrane para ensayos clínicos y AGREE II para valorar el rigor metodológico de las GPC. RESULTADOS Estudios en población general con DM1 (incluyendo niños, adolescentes y adultos): Tres estudios no observaron diferencias en la HbA1c entre los participantes asignados a una bomba de insulina aumentada por sensor y aquellos asignados a una bomba de insulina convencional, mientras en un estudio los niveles de HbA1c fueron menores en el grupo que usó una bomba de insulina aumentada por sensor. Cuando se limitó el análisis para incluir solo participantes con mayor uso del sensor de glucosa (>70% del tiempo), cuatro estudios fueron consistentes en mostrar mayor reducción de la HbA1c en los participantes que usaron una bomba de insulina aumentada por sensor. En dos estudios, los niveles de glicemia fueron significativamente más bajos en el grupo de bomba de insulina aumentada por sensor. Otros desenlaces como el tiempo en el rango, área bajo la curva y eventos de hipoglicemia e hiperglicemia fueron inconsistentes. Otros eventos adversos fueron similares entre los grupos. Estudios en población pediátrica con DM1 (incluyendo niños y adolescentes): Dos estudios no observaron diferencias en la HbA1c entre los grupos asignados a una bomba de insulina aumentada por sensor o una bomba de insulina convencional. Dos estudios, incluyendo participantes con uso del sensor de glucosa >70% del tiempo, mostraron mayor reducción de la HbA1c en el grupo tratado con bomba de insulina aumentada por sensor. No se observó diferencias en la glicemia, eventos de cetoacidosis diabética, ni en la calidad de vida. Los episodios de hipoglicemia severa fueron más altos en el grupo tratado con una bomba de insulina aumentada por sensor (0 vs. 4 episodios; p=0.046). Recomendaciones en GPC: Las GPC de la American Diabetes Association (ADA), National Institute for Health and Care Excellence (NICE) de Reino Unido, y del Ministerio de Salud de Colombia incluyen en sus recomendaciones el uso de una bomba de insulina aumentada por sensor en pacientes con DM1 que pueden usarlo en forma segura, con episodios de hipoglicemia incapacitante pese al manejo óptimo de una bomba de insulina convencional, o en quienes, pese al tratamiento con análogos de insulina, no hayan alcanzado un adecuado control metabólico, o presenten hipoglucemias severas o asintomáticas frecuentes. Evaluaciones de tecnología sanitária: Cuatro ETS desarrolladas por agencias estatales de Argentina, España, Perú y Canadá recomiendan no dar cobertura al uso de bombas de insulina aumentada por sensor en pacientes con DM1, principalmente por motivos de costo-efectividad desfavorable. La ETS de NICE recomienda la cobertura de una bomba de insulina aumentada por sensor en pacientes con DM1 y episodios de hipoglicemia incapacitante pese al manejo óptimo de una bomba de insulina convencional y solo si el paciente o cuidador se compromete a utilizar los sensores durante al menos el 70 % del tiempo. Evaluación de la calidad metodológica: La certeza de evidencia fue considerada baja para todos los desenlaces críticos en población general con DM1. En población pediátrica, el cambio en los niveles de HbA1c fue considerado como certeza de evidencia baja, mientras que el cambio en los niveles de glicemia y calidad de vida se consideró como certeza de evidencia moderada. La calidad metodológica de las GPC varió entre 67.1% y 81.6%. CONCLUSIONES: Se identificó seis ensayos clínicos, cinco evaluaciones de tecnología sanitaria y cuatro guías de práctica clínica. En niños y adultos con DM1, el control glicémico, evaluado según cambios en la hemoglobina glicosilada, solo mostró diferencias a favor del uso de bomba de insulina aumentada por sensor cuando se restringió el análisis a participantes con uso del sensor de glucosa mayor al 70%. En población general con DM1, los participantes con bomba de insulina aumentada por sensor redujeron los niveles de glicemia, comparado quienes usaron una bomba de insulina convencional. Los desenlaces relacionados con hipoglicemia e hiperglicemia fueron variables. Otros eventos adversos fueron similares entre ambos grupos. En población pediátrica mayor de 6 años, resultados de un único estudio no mostraron diferencias entre el uso de una bomba de insulina convencional o aumentada por sensor en la glicemia, eventos de cetoacidosis o calidad de vida. Los eventos de hipoglicemia severa fueron más frecuentes con el uso de una bomba de insulina aumentada por sensor. Las cuatro GPC incluidas consideran en sus recomendaciones el uso de una bomba de insulina aumentada por sensor en personas con DM1. Cuatro ETS de agencias estatales de Argentina, España, Perú y Canadá recomiendan no dar cobertura al uso de bombas de insulina aumentada por sensor. La ETS de NICE recomienda su uso como dispositivo de segunda línea y condicionada al uso del sensor >70% del tiempo. La certeza de evidencia fue baja para los desenlaces críticos en población general con DM1. En población pediátrica, la certeza de evidencia varió entre moderada y baja. La calidad metodológica de las GPC varió entre 67.1% y 81.6%.
Asunto(s)
Humanos , Sistemas de Infusión de Insulina/provisión & distribución , Diabetes Mellitus Tipo 1/tratamiento farmacológico , Eficacia , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza en el marco de la Elaboración de la Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento con Diabetes mellitus Tipo 1; la pregunta PICO fue la siguiente: P: Adultos, adolescentes y niños mayor de un año de edad con diabetes mellitus tipo 1 con riesgo de hipoglicemia; I: Análogo de insulina de acción rápida (aspart); C: Insulina humana regular / otros análogos de insulina de acción rápida; O: Control glicémico: hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c), Episodios hipoglicémicos moderados o graves, Complicaciones macrovasculares y microvasculares, Eventos adversos, Calidad de vida relacionada con la salud, Costos, Cambios en la Calidad de vida, Mortalidad. a. Cuadro clínico: La diabetes mellitus tipo 1 (DM-1) denominada diabetes mellitus insulinodependiente o juvenil, enfermedad metabólica caracterizada por hiperglicemia crónica, debida usualmente a una deficiencia absoluta de insulina ante la destrucción de las células ß del páncreas conduce a una deficiencia absoluta de insulina. Los síntomas incluyen excreción excesiva de orina (poliuria), sed (polidipsia), hambre constante, pérdida de peso, cambios en la visión y fatiga, estos síntomas pueden ocurrir repentinamente. En el 2021, alrededor de 8,4 (IC:95%: 8,18,8) millones de personas en todo el mundo había sido diagnosticada con diabetes tipo 1: de estos 1,5 millones (18%) eran menores de 20 años, 5,4 millones (64%) tenían entre 20 y 59 años y 1,6 millones (19%) tenían 60 años o más; la mayoría de ellos viven en países de ingresos altos. En la clasificación actual, la DM-1 se subdivide en dos subtipos: DM-1 A o autoinmune y DM-1 B o idiopática. b. Tecnología sanitária: Los análogos de insulina de acción rápida son insulina aspart fast, aspart, glulisina, y lispro, y tienen un inicio de la acción de 5 a 35 minutos, pico de acción 1 a 3 horas y duración de la acción de unas 3-5 horas. Con todas las dosis, altas y bajas, el inicio de la acción y el tiempo hasta el efecto pico es similar. Estos tipos de insulina cuenta con aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para DM1 en niños, adolescente y adultos. En Perú, el análogo de insulina de acción rápida aspart cuenta con varios registros sanitarios vigentes, sin embargo, no se cuenta en la lista del Petitorio Nacional Único de Medicamentos (PNUME). OBJETIVO; Describir la evidencia científica disponible sobre la eficacia y seguridad del análogo de insulina de acción rápida (aspart) para el tratamiento de la Diabetes mellitus Tipo 1. METODOLOGÍA: Búsqueda sistemática en Ovid Medline, Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) y LILACS, complementada con la búsqueda en páginas de agencias gubernamentales y buscadores genéricos. Se priorizó la selección de ensayos clínicos aleatorizados controlados (ECA), revisiones sistemáticas (RS) con o sin metanálisis (MA) de ECA, guías de práctica clínica (GPC), evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) y evaluaciones económicas (EE) de América Latina. La calidad de la evidencia se valoró usando AMSTAR 2 para RS, la herramienta de la colaboración Cochrane para ensayos clínicos y AGREE II para las GPC. RESULTADOS: Se identificaron seis revisiones sistemáticas, tres guiÌas de práctica cliÌnica y dos evaluaciones de tecnologiÌa sanitaria. La Revisión Sistemática de Norgaard et al.,2018 tuvo un nivel de confianza alta, la RS de Melo KFS et al.,2019 tuvo un nivel de confianza baja, mientras que la RS de Nicolucci A, et al., 2020, la RS de Wojciechowski P et al., 2015 y la RS de Rys P, et al., 2011 tuvieron un nivel de confianza críticamente baja. Las tres guías de práctica clínicas (GPC) incluidas obtuvieron un puntaje en la valoración global de calidad de 80,0 %, 79,2% y 71,6%. CONCLUSIONES: Los estudios analizados sugieren que los análogos de insulina de acción rápida (lispro y aspart) se deben usar preferentemente en lugar de la insulina humana regular (IHR) debido a que ambas insulinas tienen un inicio de acción más rápida, lo que permite que el paciente administre su insulina en el momento de la comida en lugar de 10-15 minutos antes de una comida. Esto proporciona un mejor control glucémico y ayuda a evitar los episodios de hipoglucemia en población adulta. Los niveles de hemoglobina A1c (HbA1c) se redujeron en 0,13% con análogo de insulina de acción rápida y el riesgo de hipoglicemia general (l7%), nocturna (45%) y severa (32%) en comparación con insulina humana regular (IHR). Los hallazgos demuestran que el tratamiento con análogo de insulina de acción rápida arpart (IAsp), en comparación con IHR, proporcionó una reducción promedio de la glucosa postprandial (PPG); y el IAsp en comparación con la insulina lispro, redujo los niveles de HbA1c cuando se utilizó con inyección diaria múltiple (IDM). La tasa de hipoglucemia total o grave no fue significativamente diferente entre los análogos de insulina de acción rápida (aspart o lispro) en comparación con la IHR, sin embargo, la frecuencia. de hipoglucemia nocturna fue menor con insulina aspart o insulina lispro en comparación con IHR. En población pediátrica, no se observó una reducción significativa en los niveles de hemoglobina glicosilada, ni en el riesgo de episodios de hipoglicemia debido a la alta heterogeneidad de los estudios primarios. La encuesta de satisfacción para el tratamiento de la diabetes que evalúa la flexibilidad del tratamiento mostró beneficios de IAsp en comparación con IHR. Las dos GPC de NICE recomiendan ofrecer análogos de insulina de acción rápida en lugar de insulina humana regular tanto para niños adolescentes y adultos. La GPC Canadiense (CDA) menciona que los pacientes que usan terapia basal con bolo o terapia con bomba de insulina, infusión subcutánea continua de insulina (ISCI), se debe usar análogos de insulina de acción rápida en lugar de insulina regular para mejorar los niveles de HbA1c, minimizar el riesgo de hipoglucemia y alcanzar los objetivos de glucemia postprandial. Dos Revisiones Sistemáticas (RS) fueron consideradas como nivel de confianza alta, una RS fue considerada como nivel de confianza baja y tres RS tuvieron un nivel de confianza críticamente baja. Las tres guías de práctica clínicas (GPC) incluidas obtuvieron un puntaje en la valoración global de calidad de 80,0 %, 79,2% y 71,6%. No se encontraron resultados para los desenlaces: complicaciones macrovasculares, microvasculares y mortalidad, ni resultados para población con riesgo de hipoglicemia.
Asunto(s)
Humanos , Diabetes Mellitus Tipo 1/tratamiento farmacológico , Insulina Aspart/uso terapéutico , Eficacia , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza en el marco de la Elaboración de la Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento con Diabetes mellitus Tipo 1; la pregunta PICO fue la siguiente: P: Adultos, adolescentes y niños mayor de un año de edad con diabetes mellitus tipo 1 con riesgo de hipoglicemia; I: Análogo de insulina de acción ultrarápida (aspart fast); C: Insulina humana regular/ otros análogos de insulina de acción ultrarápida; O: Control glicémico: hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c), Episodios hipoglicémicos moderados o graves, complicaciones macrovasculares y microvasculares, eventos adversos, calidad de vida relacionada con la salud, costos, mortalidad. a. Cuadro clínico La diabetes mellitus tipo 1 (DM-1) denominada diabetes mellitus insulinodependiente o juvenil, enfermedad metabólica caracterizada por hiperglicemia crónica, debida usualmente a una deficiencia absoluta de insulina ante la destrucción de las células ß del páncreas conduce a una deficiencia absoluta de insulina. Los síntomas incluyen excreción excesiva de orina (poliuria), sed (polidipsia), hambre constante, pérdida de peso, cambios en la visión y fatiga, estos síntomas pueden ocurrir repentinamente. En el 2021, alrededor de 8,4 (IC:95%: 8,18,8) millones de personas en todo el mundo había sido diagnosticada con diabetes tipo 1: de estos 1,5 millones (18%) eran menores de 20 años, 5,4 millones (64%) tenían entre 20 y 59 años y 1,6 millones (19%) tenían 60 años o más; la mayoría de ellos vive en países de ingresos altos. En la clasificación actual, la DM-1 se subdivide en dos subtipos: DM-1 A o autoinmune y DM-1 B o idiopática. b. Tecnología sanitária: Los análogos de insulina de acción rápida son insulina aspart, aspart fast, glulisina, y lispro, y tienen un inicio de la acción de 5 a 35 minutos, pico de acción 1 a 3 horas y duración de la acción de unas 3-5 horas. Con todas las dosis, grandes y pequeñas, el inicio de la acción y el tiempo hasta el efecto pico es similar. La duración de la acción de la insulina, sin embargo, se ve afectada por la dosis, así que unas pocas unidades pueden durar 4 horas o menos, mientras que 25 o 30 unidades pueden durar 5 a 6 horas. Como regla general, estas insulinas tienen una duración de la acción de 4 horas. Estos tipos de insulina cuenta con aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para DM1. En Perú, el análogo de insulina de acción ultrarrápida aspart fast no se cuenta en la lista del Petitorio Nacional Único de Medicamentos (PNUME). OBJETIVO: Describir la evidencia científica disponible sobre la eficacia y seguridad del análogo de insulina de acción ultrarápida (aspart fast/aspart faster) para el tratamiento de la Diabetes mellitus Tipo 1. METODOLOGÍA: Se realizo la búsqueda sistemática en Ovid Medline, Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) y LILACS, complementada con la búsqueda en páginas de agencias gubernamentales y buscadores genéricos. Se priorizó la selección de ensayos clínicos aleatorizados controlados (ECA), revisiones sistemáticas (RS) con o sin metanálisis (MA) de ECA, guías de práctica clínica (GPC), evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) y evaluaciones económicas (EE) de América Latina. La calidad de la evidencia se valoró usando AMSTAR 2 para RS(1), la herramienta de la colaboración Cochrane para ensayos clínicos y AGREE II para las GPC. RESULTADOS: Se identificó tres revisiones sistemáticas y tres guías de práctica clínica en la evaluación de tecnología. La Revisión Sistemática de Dutta D et al.,2022 y la RS de Avgerinos I et al.,2021 tuvieron un nivel de confianza alta, mientras que la RS de Pal R, et al., 2021, tuvo un nivel de confianza baja. Las tres guías de práctica clínicas (GPC) incluidas obtuvieron un puntaje en la valoración global de calidad de 77,0 %, 71,6% y 78,2%. El análogo de insulina aspart fast se asocia una reducción en los niveles de HbA1c, incremento de glucosa postpandrial (PPG) y episodios hipoglucémicos generales comparables con respecto a la insulina aspart en población adulta. Los resultados mostraron que los pacientes que usaron FIAsp tuvo un efecto similar en el cambio de los niveles de HbA1c, en comparación con las insulinas de acción rápida (DMP = -0,02 %, IC:95 %: -0,08 - 0,05, I2=61 % para pacientes con diabetes tipo 1. La insulina aspart fast se asoció con una reducción de la glucosa plasmática posprandial (PPG) 1 h/2 h después de la ingesta de comida en comparación con la insulina aspart en bomba de insulina se asoció con una reducción significativamente mayor a 1hPPG (diferencia de medias [DM], -1,35 mmol/L; IC95 %: (-1,72)(-0,98); p< 0,01; I2=63 %) y 2hPPG (DM, -1,19 mmol/L; IC95 %: (-1,38)(-1,00); p< 0,01; I2=0 %) en comparación con los controles. El tiempo en rango (TIR) fue comparable entre los grupos (DM, 1,06 %; IC95 %:(-3,84 a 5,96; p=0,67; I2=70 %). CONCLUSIONES: La insulina aspart de acción ultrarápida (FIAsp) tuvo un efecto similar en el cambio de los niveles de HbA1c, en comparación con las insulinas de acción rápida en población adulta, mientras que el uso de FIasp con bomba de insulina se asoció con una reducción significativa de la glucosa postpandrial (PPG) a 1h y 2h sin aumento de la hipoglucemia o la variabilidad glucémica. No se encontraron estudios que compararon el efecto de la FIAsp e Insulina Humana Regular (IHR). Los episodios hipoglucémicos postprandiales tempranos fueron mayores en la insulina de FIAsp; sin embargo, los episodios de hipoglucemia general y nocturna no fueron diferentes a la insulina aspart. La insulina de acción rápida debe inyectarse 30 minutos antes de la ingesta; mientras que la insulina de acción ultrarápida tienen la ventaja que se inyectan junto con las comidas. Por ello, son la mejor opción cuando se requiere administrar los bolos de insulina después de las comidas (lactantes y pre-escolares). En niños, adolescentes y adultos, con exposición temprana para la indicación de FIasp comparada con IAsp dentro de los 30 minutos posteriores a la dosificación, no tuvo una diferencia estadísticamente significativa. En adultos con diabetes tipo 1 que usan terapia de inyección de bolo basal o Infusión Continua de Insulina Subcutánea (ICIS), se deben usar análogos de insulina de acción rápida en lugar de insulina regular para mejorar la Hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c) y minimizar el riesgo de hipoglucemia. No se evaluaron los desenlaces de complicaciones macrovasculares, microvasculares, ni mortalidad en pacientes con diabetes mellitus tipo 1.
Asunto(s)
Humanos , Diabetes Mellitus Tipo 1/tratamiento farmacológico , Insulina Aspart/uso terapéutico , Eficacia , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUCCIÓN: a. Cuadro clínico: La malaria es una enfermedad infecciosa causada por protozoos del género Plasmodium spp. Se estima que, globalmente, la infección por P. falciparum representa más del 90% de la mortalidad por malaria. Algunos grupos corren un riesgo considerablemente mayor que la población general de contraer la malaria, incluidas las poblaciones itinerantes como la población militar. b. Tecnología sanitária: En general, no existe consenso con respecto a profilaxis en población militar. Muchos estudios reportan que la preferencia de una tecnología a otra depende del lugar geográfico donde se establezcan los militares y el riesgo de malaria de la zona. La mefloquina es un antipalúdico ampliamente utilizado sin un modo de acción conocido. Mientras que la doxiciclina es un antibiotico lipofílico que actúa intracelularmente, uniéndose al ARNm ribosómico e inhibiendo la síntesis de proteínas. Este medicamento es ampliamente utilizado para la profilaxis de malaria también. OBJETIVO: El objetivo del presente documento es evaluar la eficacia y seguridad, así como documentos relacionados a la decisión del uso de mefloquina vs doxiciclina para profilaxis de malaria falciparum en personal militar. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas: MEDLINE, LILACS, COCHRANE, así como en buscadores genéricos de Internet incluyendo Google Scholar y TRIPDATABASE. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por las principales instituciones internacionales de infectología, y agencias de tecnologías sanitarias que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC). RESULTADOS: Se seleccionaron dos estudios comparativos de mefloquina vs doxiciclina en personal militar. Además, se identificaron dos guías de práctica clínica. No se identificaron evaluaciones de tecnología sanitarias ni evaluaciones económicas de la región. Un ECA publicado en el año 1997 compara mefloquina y doxiciclina para la profilaxis de malaria en el Noreste de Irian Jaya, Indonesia. Se incluyeron 204 soldados. Después del tratamiento curativo radical, los participantes fueron asignados al azar para recibir 100 mg de doxiciclina por día y un placebo de mefloquina; 250 mg de mefloquina por semana (precedidos de una dosis de carga de 250 mg/día durante 3 días) y placebo de doxiciclina; o placebos para ambos fármacos. La profilaxis duró aproximadamente 13 semanas. En el grupo de placebo, 53/69 soldados desarrollaron malaria (9,1 años-persona), lo que resultó en una tasa de ataque de 5,8 casos por año-persona (IC95%; 4,3 a 7,7 casos por año-persona). No se presentó malaria en los 68 soldados (16,9 años-persona) en el grupo de mefloquina; por lo que la eficacia protectora de la mefloquina fue del 100 % (IC95%; 96 % a 100 %). En el grupo de doxiciclina, malaria por P. falciparum ocurrió en 1 de 67 soldados (16,0 años-persona), lo que resultó en una eficacia protectora del 99 % (IC95%, 94 % a 100 %). Ambos fármacos fueron muy bien tolerados CONCLUSIONES: La evidencia comparativa de mefloquina y doxiciclina para profilaxis de malaria por P. falciparum es escasa y se basa en un ECA. Este estudio muestra que estas dos alternativas son efectivas como profilaxis de malaria y que los eventos adversos son similares. Un estudio observacional con una muestra grande encontró que los dos comparadores fueron eficaces, pero sin embargo, los pacientes que tomaron doxiciclina tuvieron mayor frecuencia de eventos adversos no severos. Las principales guías de práctica clínica en el mundo y Perú de malaria no mencionan recomendaciones específicas para profilaxis en poblaciones militares específicamente. Sin embargo, documentos militares de UK mencionan a mefloquina como una opción si los militares tienen que ir a un lugar endémico de malaria con alta resistencia a cloroquina. Otro documento de Estados Unidos menciona a la doxiciclina como segunda línea y mefloquina como tercera línea para profilaxis de malaria en esta población, sin embargo, esta recomendación no está basada en literatura.
Asunto(s)
Humanos , Mefloquina/uso terapéutico , Malaria Falciparum/tratamiento farmacológico , Doxiciclina/uso terapéutico , Eficacia , Análisis Costo-Beneficio , Personal MilitarRESUMEN
INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud de la Estrategia sanitaria nacional de prevención y control de enfermedades metaxénicas y otras transmitidas por vectores. a. Cuadro clínico: La malaria es una enfermedad infecciosa causada por protozoos del género Plasmodium spp. Se estima que, globalmente, la infección por Plasmodium falciparum representa más del 90% de la mortalidad por malaria. Algunos grupos corren un riesgo considerablemente mayor que la población general de contraer la malaria y presentar un cuadro clínico grave, incluidas las mujeres gestantes. La malaria en este grupo tiene efectos severos tanto en la salud maternal como en la salud del naciente, y existen probabilidades más altas de desarrollar malaria severa especialmente en el segundo y tercer trimestre de gestación. b. Tecnología sanitária: El mejor tratamiento existente, en especial para la malaria causada por P. falciparum, es el tratamiento combinado con artemisinina (TCA), que tiene por principal objetivo lograr una rápida y completa eliminación de los parásitos para evitar que un caso sin complicaciones derive en una forma grave o mortal de la enfermedad. Actualmente, la OMS recomienda el uso de TCAs para el tratamiento de la malaria por P. falciparum sin complicaciones en niños y adultos (incluidas gestantes en el segundo y tercer trimestre), y el uso de quinina-clindamicina en gestantes en el primer trimestre de gestación. Los TCAs solo se recomiendan en gestantes en el primer trimestre si la quinina-clindamicina no está disponible o hay una falla del tratamiento. Esto es debido a que el primer trimestre es el momento de mayor preocupación por posible teratogenicidad. Aun así, la evidencia con respecto a la seguridad, eficacia y farmacocinética de la mayoría de los medicamentos antipalúdicos en gestantes es limitado. OBJETIVO El objetivo del presente documento es evaluar la eficacia y seguridad, así como documentos relacionados a la decisión del uso de los derivados de la artemisinina para el tratamiento de la malaria por P. falciparum en gestantes en el primer, segundo y tercer trimestre de gestación. METODOLOGÍA Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas: MEDLINE, LILACS, COCHRANE, así como en buscadores genéricos de Internet incluyendo Google Scholar y TRIPDATABASE. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por las principales instituciones internacionales de infectología, y agencias de tecnologías sanitarias que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC). RESULTADOS: Se seleccionaron cuatro metaanálisis, una revisión sistemática (RS), tres ECAs y cuatro guías de práctica clínica (GPC). Saito et al. publicaron dos metaanálisis con datos de pacientes individuales en 2020. El primer metaanálisis comparaba la eficacia y tolerabilidad de los derivados de la artemisinina y quinina como tratamientos para la malaria causada por P. falciparum no complicada en gestantes. Con datos derivados de 19 estudios realizados en África sub-Sahariana y Asia, se compararon un total de diez medicamentos antipalúdicos. El análisis encontró que la eficacia de los TCAs y quinina-clindamicina (QC) fue mayor del 90% en el día 28, 42 y 63 del tratamiento, mientras que la monoterapia con quinina tuvo la eficacia más baja en el día 28. El riesgo de falla de tratamiento comparado con el tratamiento estándar de artemisina-lumefantrina (AL) fue ligeramente menor para el tratamiento con artesunato-amodiaquina (ASAQ) y artesunato-mefloquina (ASMQ), y mayor para la monoterapia con quinina. En cuanto a la tolerabilidad, el tratamiento con AL tuvo el menor riesgo de eventos adversos, parecido al de la monoterapia con artesunato, y seguido de dihidroartemisinina-piperaquina (DP). Los tratamientos con quinina, ASAQ y ASMQ estuvieron asociados a un mayor riesgo de eventos adversos. El segundo metaanálisis publicado por Saito et al. comparaba los resultados del embarazo y riesgo de malaria placentaria después del tratamiento con derivados de la artemisinina y quinina para la malaria causada por P. falciparum no complicada en gestantes. Se utilizaron datos derivados de 16 estudios realizados en África subSahariana y Asia. No se identificaron diferencias estadísticamente significativas en la proporción de anomalías congénitas (p=0,68), aborto espontáneo (p=0,60), nacimiento de un niño muerto, parto prematuro moderado a tardío, ni en el riesgo de tener un bebé pequeño para la edad gestacional o de la presencia de pigmento de malaria en la placenta, entre los tratamientos antipalúdicos más comunes (AL, ASAQ, ASMQ y DP) en gestantes en el segundo y tercer trimestre. Los resultados para otros tratamientos requieren una interpretación cuidadosa debido al pequeño número de mujeres incluidas en los análisis, pero en general se asociaron con riesgos similares al tratamiento con AL. En 2017, Dellicour et al. publicaron un metaanálisis de estudios observacionales que investigaban el riesgo de eventos adversos en los resultados del embarazo relacionados al uso de derivados de la artemisinina y quinina en gestantes en el primer trimestre. Se incluyeron cinco estudios realizados en África sub-Sahariana y en la frontera entre Tailandia y Myanmar. No se encontraron diferencias significativas en el riesgo de aborto espontáneo asociado al uso de TCAs comparado con quinina en el primer trimestre de gestación, en el riesgo de nacimiento de un niño muerto, ni en la combinación de ambos eventos adversos. La prevalencia de anomalías congénitas mayores también fue similar entre ambos tratamientos. Sin embargo, el riesgo de aborto espontáneo fue mayor en gestantes tratadas con quinina comparado con gestantes no tratadas con ningún antipalúdico, mientras que esta relación no se observó en gestantes tratadas con TCAs. Burger et al. realizaron una RS en 2016 para investigar los efectos del embarazo sobre la farmacocinética de TCAs para el tratamiento de malaria en gestantes. El estudio concluyó que los regímenes actuales de artesunato, lumefantrina, sulfadoxina, atovacuona y proguanil resultan en una infradosificación del fármaco en gestantes, definida como una concentración plasmática del fármaco en el día 7 del tratamiento menor de 280 ng/ml, lo que es un umbral asociado con un mayor riesgo de recrudecimiento de la malaria. A base de la evidencia de los efectos del embarazo sobre la farmacocinética y eficacia de los TCAs para el tratamiento de la malaria en gestantes, Kloprogge et al. realizaron un metaanálisis en 2018 para investigar mejoras en el actual régimen estándar de AL, el TCA más común. Los autores encontraron que la concentración venosa de lumefantrina en el día 7 de tratamiento con un régimen estándar de AL era 20,2% menor en gestantes en el segundo y tercer trimestre de gestación comparado con adultos no gestantes (p<0,001). Los autores desarrollaron un modelo farmacocinético-farmacodinámico para comparar tres regímenes de dosificación alternativos: una dosis aumentada, un tratamiento prolongado y un tratamiento intensificado. El modelo concluyó que la dosis aumentada en gestantes no resultó en concentraciones de lumefantrina equivalentes a las de la población adulta no gestante, el tratamiento intensificado resultó en concentraciones similares, y el tratamiento prolongado mostró la probabilidad más alta de alcanzar concentraciones equivalentes. CONCLUSIONES: La evidencia con respecto a la seguridad, eficacia y farmacocinética de la mayoría de los medicamentos antipalúdicos en gestantes, incluidos los TCAs, es limitada. Dos metaanálisis publicados en 2020 encontraron una alta eficacia y tolerabilidad de los TCAs más comunes en gestantes en el segundo y tercer trimestre con malaria por P. falciparum no complicada, y no se identificaron diferencias significativas en los resultados del embarazo y riesgo de malaria placentaria entre el tratamiento con TCAs y los derivados de la quinina. En cuanto al tratamiento de gestantes en el primer trimestre de gestación, la evidencia es aún más escasa, aunque un metaanálisis de estudios observacionales tampoco encontró diferencias significativas en los riesgos de eventos adversos entre el tratamiento con TCAs y los derivados de la quinina en esta población. El embarazo causa una variedad de cambios fisiológicos que pueden afectar a la farmacocinética de los medicamentos tomados en este periodo, y que pueden reducir su eficacia. Una RS concluyó que los regímenes actuales de los TCAs más comunes también resultan en una infradosificación del fármaco en gestantes. Un tratamiento prolongado de los TCAs podría resultar en concentraciones más altas en gestantes. Debido a la escasez de la evidencia en gestantes en el primer trimestre, las actuales GPCs solo recomiendan el uso de TCAs en gestantes en el segundo y tercer trimestre de gestación. La quinina-clindamicina esta recomendada para gestantes en el primer trimestre de gestación. Tampoco se recomienda la modificación de las dosis estándar en este momento.
Asunto(s)
Humanos , Femenino , Embarazo , Plasmodium falciparum/efectos de los fármacos , Malaria Falciparum/tratamiento farmacológico , Artemisininas/uso terapéutico , Eficacia , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud del Seguro Integral de Salud; la cual motivó la realización de la pregunta PICO por parte de médicos y especialistas de la siguiente manera, P: pacientes pediátricos con encefalitis autoinmune (EA); I: inmunoglobulina humana intravenosa (IVIg); C: corticosteroides; O: mejoría clínica, recaídas y eventos adversos. a. Cuadro clínico: La EA comprende un grupo heterogéneo de trastornos en los que el sistema inmunitario del huésped se dirige a los antígenos propios expresados en el sistema nervioso central. Sus manifestaciones clínicas incluyen convulsiones, trastornos del movimiento, cambios de comportamiento y estado de ánimo, psicosis, deterioro cognitivo, disfunción autonómica y alteración del nivel de conciencia. Los autoanticuerpos relacionados con la EA incluyen NMDAR, GABAa, GABAb, AMPA, receptores de glicina, LGI1, CASPR2, GAD, entre otros. La encefalitis por anticuerpos anti-NMDAR es la más prevalente en la población pediátrica. Las terapias de primera línea incluyen corticosteroides, inmunoglobulina intravenosa y plasmaféresis. b. Tecnología sanitária: La IVIg es una solución estéril de anticuerpos polivalentes concentrados extraído del plasma humano. Su mecanismo de acción en la modulación inmune se relacionaría con alteraciones en la función de receptores en leucocitos y células endoteliales, activación del complemento y producción de citocinas. Para la EA se sugiere emplear 2 g/kg durante 2-5 días, o 1-2 g/kg durante 1-2 días en forma de ciclos mensuales para casos severos, en quienes se deba iniciar inmunoterapia prolongada (3-12 meses). Eventos adversos frecuentes incluyen cefalea, escalofríos y fiebre, náuseas, hipotensión leve o hipertensión, y artralgias leves. IVIg no cuenta con aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para EA. En Perú, cuenta con tres registros sanitarios vigentes y tres con vigencia prorrogada provisional. OBJETIVO: Describir la evidencia científica sobre la eficacia y seguridad de IVIg para el tratamiento de encefalitis autoinmune en pacientes pediátricos. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática en Medline (Ovid), The Cochrane Library y LILACS utilizando la estrategia de búsqueda descrita en el Anexo 01. Ésta se complementó con la búsqueda de evidencia en páginas institucionales de agencias gubernamentales y buscadores genéricos. Se priorizó la identificación y selección de ensayos clínicos aleatorizados controlados (ECA), revisiones sistemáticas (RS) con o sin meta-análisis (MA) de ECA, guías de práctica clínica (GPC), evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) y evaluaciones económicas (EE) de América Latina. La calidad de la evidencia se valoró usando: AMSTAR 2 para la valoración de la calidad de RS, Newcastle-Ottawa para para estudios no aleatorizados, la herramienta de la colaboración Cochrane para ensayos clínicos y AGREE II para valorar el rigor metodológico de las GPC. RESULTADOS: Se identificó una RS, una ETS y una GPC que respondieron a la pregunta PICO de interés. Mejoría clínica: (probabilidad de alcanzar un desenlace funcional bueno [mRS 0-2]): El uso aislado de corticosteroides o IVIg no incrementó la probabilidad de alcanzar mejoría clínica a los 12 meses en pacientes con encefalitis por anticuerpos anti-NMDAR (solo corticosteroides: odds ratio [OR]: 0.61; IC 95%: 0.22-1.65; solo IVIg: OR: 0.46: IC 95%: 0.13- 1.50). El uso combinado de corticosteroides e IVIg fue la única terapia de primera línea que predijo un desenlace funcional bueno a los 12 meses (OR: 0.37; IC 95%: 0.15-0.91; p=0.03). Recaídas a los 24 meses: Las recaídas posteriores a los 24 meses en pacientes con encefalitis por anticuerpos antiNMDAR no estuvieron asociadas al uso de corticosteroides (OR: 0.86; IC 95%; 0.34-2.10), IVIg (OR: 1.36; IC 95%: 0.33-10.92), ni al uso combinado de ambas terapias (OR: 1.16; IC 95%; 0.55-2.42). Evaluaciones de tecnología sanitaria: Una ETS desarrollada en el año 2017 por la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID) del Perú concluye que no existe evidencia suficiente para justificar el uso de IVIg al 10% con prolina (excipiente) para el tratamiento de encefalitis autoinmune, sin hacer referencia explícita a la población pediátrica. Recomendaciones en GPC: Una GPC de la Autoimmune Encephalitis Alliance (AEA) basada en un consenso de expertos recomienda el uso de corticosteroides + IVIg en niños con enfermedad grave o que no muestren mejoría después de una semana de haber recibido corticosteroides. Evaluación de la calidad metodológica: La RS fue considerada como nivel de confianza críticamente bajo. Los desenlaces de mejoría clínica y recaídas fueron considerados como nivel de certeza muy bajo. La GPC incluida obtuvo 53,6% en la valoración global de calidad y solo 28,6% en el dominio de rigor de elaboración. CONCLUSIONES: La evidencia que responde a la pregunta de investigación fue limitada y procedió de un metaanálisis de estudios no exclusivos en población pediátrica (46.3% de niños) y enfocada únicamente en encefalitis pediátrica por anticuerpos anti-NMDAR. La única GPC incluida correspondió a un consenso de expertos. El uso de solo IVIg o solo corticosteroides no se asoció con mayor probabilidad de alcanzar un desenlace funcional bueno a los 12 meses (puntaje 0 a 2 en la escala Rankin modificada) en niños con encefalitis por anticuerpos anti-NMDAR. La combinación de IVIg + corticosteroides fue la única terapia de primera línea que predijo un desenlace funcional bueno a los 12 meses. El uso de IVIg o corticosteroides, solos o en combinación, no se asoció con una reducción de recaídas a los 24 meses. Una ETS desarrollada por DIGEMID (2017) concluye que no existe evidencia suficiente para justificar el uso de IVIg 10% con prolina (excipiente) para el tratamiento de encefalitis autoinmune. Las GPC de la la Autoimmune Encephalitis Alliance (AEA) recomienda corticosteroides intravenosos como primera línea. En casos de enfermedad grave o que no responde al uso de corticosteroides intravenosos por una semana, se recomienda la combinación de corticosteroides intravenosos más IVIg o plasmaféresis. La RS fue considerada como nivel de confianza críticamente bajo. Los desenlaces de mejoría clínica y recaídas fueron considerados como nivel de certeza muy bajo. La GPC incluida obtuvo 53,6% en la valoración global de calidad y solo 28,6% en el dominio de rigor de elaboración.
Asunto(s)
Humanos , Recién Nacido , Lactante , Inmunoglobulinas Intravenosas/uso terapéutico , Enfermedades Autoinmunes del Sistema Nervioso/tratamiento farmacológico , Eficacia , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud del Seguro Integral de Salud; la cual motivó la realización de la pregunta PICO por parte de médicos y especialistas de la siguiente manera, P: pacientes con diagnóstico de PTI aguda con sangrado crítico; I: IVIg; C: corticosteroides o Ig anti-D: O: respuesta al tratamiento, recuento de plaquetas, eventos adversos. a. Cuadro clínico: La PTI es una enfermedad mediada por autoanticuerpos que generan destrucción plaquetaria periférica acelerada y una producción deficiente en la médula ósea. A nivel mundial, se estima una incidencia anual de 1,9 a 6,4 casos por cada 100 000 habitantes en niños, y 3,3 casos por cada 100 000 habitantes en adultos. En Perú no se dispone de información epidemiológica. Los tratamientos de primera línea disponibles incluyen corticosteroides, IVIg e Ig anti-D. Los corticosteroides suelen preferirse, a menos que exista una contraindicación para su uso o se requiera de un aumento rápido en el recuento de plaquetas, como en el caso de hemorragias severas. IVIg e Ig anti-D producen un incremento más rápido del recuento de plaquetas que los corticosteroides, pero generalmente transitorio. La Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado ocho productos conteniendo IVIg, y un producto conteniendo Ig anti-D. En el Perú, la IVIg cuenta con ocho registros sanitarios vigentes, mientras que la Ig anti-D cuenta con dos registros sanitarios vigente. b. Tecnología sanitária: IVIg es una solución estéril de anticuerpos polivalentes concentrados (aproximadamente 95% IgG). Su mecanismo inmunodulador se produciría por alteración en la función de los receptores en los leucocitos y células endoteliales, activación del complemento y producción de citocinas. La dosis estándar es de 2 g/kg distribuida entre dos y cinco días. IVIg incrementa las cifras de plaquetas en 1-3 días en el 80% de pacientes. Sin embargo, sus efectos son transitorios, con reducciones de plaquetas a cifras iniciales a las 3-4 semanas. Los eventos adversos suelen ser leves y poco frecuentes. Sin embargo, se han notificado algunos eventos adversos graves, como anafilaxia, trombosis o insuficiencia renal. La FDA ha aprobado ocho productos conteniendo IVIg para PTI. En Perú, cuenta con ocho registros sanitarios vigentes. OBJETIVO: Describir la evidencia científica disponible sobre la eficacia y seguridad de IVIg para el tratamiento de púrpura trombocitopénica inmune aguda con sangrado crítico. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática en Medline (Pubmed), The Cochrane Library y LILACS utilizando la estrategia de búsqueda descrita en el Anexo 01. Ésta se complementó con la búsqueda de evidencia en páginas institucionales de agencias gubernamentales y buscadores genéricos. Se priorizó la identificación y selección de revisiones sistemáticas (RS) con o sin meta-análisis (MA), ensayos clínicos aleatorizados (ECA), guías de práctica clínica (GPC), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y evaluaciones económicas de América Latina. La calidad de la evidencia identificada se valoró usando las siguientes herramientas: AMSTAR 2 para la valoración de la calidad de revisiones sistemáticas, la herramienta propuesta por la colaboración Cochrane para metodológico de las GPC. RESULTADOS: Respuesta al tratamento: En niños, a las 24 horas no se observó diferencias entre IVIg, prednisona, metilprednisolona e Ig anti-D en la probabilidad de alcanzar un recuento de plaquetas >20 x 109 y ausencia de sangrado. A las 48 horas, metilprednisolona 30 mg/kg mostró menor probabilidad de alcanzar respuesta al tratamiento comparado con IVIg 2 g/kg (RR: 0,72; IC 95%: 0,52 a 0,99). A las 72 horas, prednisona 2 mg/kg reportó menor probabilidad de respuesta al tratamiento (RR: 0,04; IC 95 %: 0,0 a 0,68). A los 7 días, prednisona 2 mg/kg tuvo menor probabilidad de alcanzar respuesta al tratamiento, comparado con IVIg 2 g/kg (RR: 0,23; IC 95 %: 0,08 a 0,67). En niños con PTI aguda, se observó mayor probabilidad de alcanzar respuesta plaquetaria a las 72 horas con IVIg comparado con Ig anti-D, en el punto de corte de plaquetas >20 x 109 (RR: 0.85; IC 95%: 0.77 a 0.94), y >50 x 109 (RR: 0.65; IC 95%: 0.53 a 0.81). En gestantes, no se observó diferencias significativas entre IVIg y corticosteroides, en la respuesta al tratamiento (IVIg: 38% vs corticosteroides: 39%; p=0.85), ni en el recuento de plaquetas alcanzado al momento del parto (IVIg: 68.7 ± 1.8 x 109 vs corticosteroides: 77.3 ± 1.6 x 109 ; p=0.71). RESULTADOS: Respuesta al tratamento: En niños, a las 24 horas no se observó diferencias entre IVIg, prednisona, metilprednisolona e Ig anti-D en la probabilidad de alcanzar un recuento de plaquetas >20 x 109 y ausencia de sangrado. A las 48 horas, metilprednisolona 30 mg/kg mostró menor probabilidad de alcanzar respuesta al tratamiento comparado con IVIg 2 g/kg (RR: 0,72; IC 95%: 0,52 a 0,99). A las 72 horas, prednisona 2 mg/kg reportó menor probabilidad de respuesta al tratamiento (RR: 0,04; IC 95 %: 0,0 a 0,68). A los 7 días, prednisona 2 mg/kg tuvo menor probabilidad de alcanzar respuesta al tratamiento, comparado con IVIg 2 g/kg (RR: 0,23; IC 95 %: 0,08 a 0,67). En niños con PTI aguda, se observó mayor probabilidad de alcanzar respuesta plaquetaria a las 72 horas con IVIg comparado con Ig anti-D, en el punto de corte de plaquetas >20 x 109 (RR: 0.85; IC 95%: 0.77 a 0.94), y >50 x 109 (RR: 0.65; IC 95%: 0.53 a 0.81). En gestantes, no se observó diferencias significativas entre IVIg y corticosteroides, en la respuesta al tratamiento (IVIg: 38% vs corticosteroides: 39%; p=0.85), ni en el recuento de plaquetas alcanzado al momento del parto (IVIg: 68.7 ± 1.8 x 109 vs corticosteroides: 77.3 ± 1.6 x 109 ; p=0.71). Recuento de plaquetas: En niños, a las 24 horas, no se observó diferencias entre IVIg 2 g/kg e Ig anti-D en dosis de 50 y 75 µg/kg e IVIg 0.8 g/kg. A las 48 horas, Ig anti-D 75 µg/kg mostró menor recuento de plaquetas comparado con IVIg 2 g/kg. Tras un mes de tratamiento, Ig anti-D produjo menor recuento de plaquetas comparado con IVIg 2 g/kg, tanto en dosis de 50 µg/kg (DM: -82,03; IC 95%: -102,60 a -61,46), como en dosis de 75 µg/kg (DM: -78,77; IC 95%: -97,80 a -59,74). No se observó diferencias entre IVIg 2.5 g/kg, metilprednisolona 30 mg/kg y 50 mg/kg, comparado con IVIg 2 g/kg. CONCLUSIONES: En niños, IVIg produjo similar respuesta al tratamiento que prednisona, metilprednisolona e Ig anti-D a las 24 horas. En otros puntos de tiempo todas las opciones fueron comparables, a excepción de metilprednisolona que se asoció con menor respuesta a las 48 horas, y prednisona que se asoció con menor respuesta a las 72 horas y 7 días. En niños con PTI aguda, IVIg aumentó la probabilidad de alcanzar niveles plaquetarios >20 y >50 x 109 /L a las 72 horas, comparado con Ig anti-D. El uso de IVIg se asoció con menores eventos adversos comparado con el uso de corticoides e Ig anti-D. En gestantes, no se observó diferencias entre IVIg y corticosteroides sobre la respuesta al tratamiento y el recuento de plaquetas alcanzado al momento del parto. No se observó diferencias en relación a hemorragias maternas, necesidad de transfusión, muerte fetal, parto pretérmino, tamaño del niño para la edad gestacional o puntaje APGAR. La ETS de CADTH (Canadá) concluye que el impacto clínico del uso de IVIg es incierto, mientras no se disponga de un número mayor de ensayos clínicos aleatorizados adecuados. Las dos GPC, elaboradas en Estados Unidos y México recomiendan el uso de corticosteroides como terapia estándar de primera línea, limitando el uso de IVIg a situaciones en las que se requiera de un incremento rápido de plaquetas. Las RS incluidas presentaron un nivel de confianza medio y bajo. Las GPC incluidas mostraron un puntaje entre 69,6% y 67,9% en el rigor metodológico.
Asunto(s)
Humanos , Púrpura Trombocitopénica Idiopática/tratamiento farmacológico , Inmunoglobulinas Intravenosas/uso terapéutico , Eficacia , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud de la Estrategia sanitaria nacional de prevención y control de enfermedades metaxénicas y otras transmitidas por vectores. a. Cuadro clínico: El Síndrome de Guillain-Barré (SGB) es un trastorno autoinmune poco frecuente en el que el propio sistema inmunitario de una persona ataca a los nervios periféricos. Aproximadamente dos tercios de personas con SGB presentan una infección respiratoria o entérica previa entre 2 y 4 semanas antes del inicio de los síntomas. Mientras que en el año 2016, se estableció una relación causal entre virus del Zika (ZIKV) y el desarrollo del SGB. La inmunoterapia por administración de inmunoglobulina intravenosa (IgIV) y la plasmaféresis (PE) son dos tratamientos que han sido usados para el tratamiento del SGB relacionado a infección previa por ZIKV, habiéndose extrapolado esta práctica de la experiencia al tratar el SGB no relacionado a ZIKV. b. Tecnología sanitária: Existen varios medicamentos aprobados contra el SGB como la IgIV. IgIV fue aprobada para la indicación del SGB en Europa en el 2006 por la European Medicines Agency (EMA), en los Estados Unidos en el 2008 por la United States Food and Drug Administration (FDA), y en el Perú en 2016 por la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID), aunque en este último caso sólo para la inmunoglobulina humana normal 5% inyectable para la indicación del SGB agudo. El uso de la PE, por otro lado, para el tratamiento del SGB fue descrito por primera vez entre el 1978 y 1981. OBJETIVO El objetivo del presente documento es evaluar la eficacia y seguridad, así como documentos relacionados a la decisión del uso de la IgIV y PE en el tratamiento del SGB relacionado a infección por Zika en adultos, gestantes y niños. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas: MEDLINE, LILACS, COCHRANE, así como en buscadores genéricos de Internet incluyendo Google Scholar y TRIPDATABASE. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por las principales instituciones internacionales de infectología, y agencias de tecnologías sanitarias que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC). RESULTADOS: Se seleccionaron una RS, una ECA, 4 evaluaciones económicas, y un estudio observacional. Se identificaron 8 guías de práctica clínica y una ETS. Lin et al. publicaron una revisión sistemática para comparar la eficacia de varios tratamientos para el SGB en octubre de 2021. Se incluyeron ECAs y ensayos clínicos no aleatorizados con adultos y niños con SGB de todos los grados de severidad (28 estudios; n=2474). El análisis indicó que la IgIV y la PE eran ambas eficaces para el tratamiento del SGB y, aunque la IgIV fue el tratamiento más efectivo, no hubo una diferencia significativa comparado con la PE (diferencia de medias [DM] = 0,073; IC95% 0,26 0,41. El uso de distintas dosis de PE o IgIV, y la combinación de PE y IgIV, no demostraron tener un beneficio significativo ante el tratamiento estándar de PE (4-5 sesiones) o de IgIV (0,4-0,5g/kg/día por 4-5 días). Se encontró además otro ECA no incluido en la RS anterior (n=41, edad promedia=37.4 ± 9.2 años), publicada en 2014 que encontró que el tiempo de hospitalización era significativamente menor en los pacientes tratados con IgIV (p=0,03), además de poder ser retirados de la ventilación mecánica antes (p=0.01) y tener un tiempo hasta el inicio de la recuperación motora menor (p=0.04) comparado con pacientes tratados con PE. Un estudio observacional publicado en los Estados Unidos en 2020 coincide con el ECA anterior y encontró que los pacientes tratados con PE tenían un tiempo de hospitalización mayor (PE = 17,78 días vs. IgIV = 10,24 días), unos costos totales mayores (PE: US$149 143 vs. IgIV: US$103 223), y una tasa de mortalidad mayor (PE = 3,8% vs. IgIV = 1,4%; OR = 2,78) comparado con los pacientes tratados con IgIV. Existen varias GPC para el diagnóstico y tratamiento del SGB. La más reciente se publicó en Argentina en octubre de 2021 y indica que la IgIV (0,4g/kg/día durante 5 días) y la PE (200-250ml/kg en 5 sesiones) son tratamientos igualmente eficaces para el SGB. La guía indica que ambos tratamientos conllevan riesgos comparables a eventos adversos, aunque la PE tiene más probabilidades de interrumpirse que la IgIV. Debido a esto, y dado que la IgIV también es más fácil de administrar y, en general, tiene una mayor disponibilidad que la plasmaféresis, suele ser el tratamiento de elección. La guía también indica que aunque la evidencia en embarazadas y niños es limitada, no existen contraindicaciones de estos tratamientos en estos grupos. Sin embargo, dado que la PE requiere consideraciones y seguimiento adicionales, y como la PE solo está disponible en centros con experiencia. en su uso y parece producir mayor malestar y mayores tasas de complicaciones que la IgIV en niños, se tiende a preferir el uso de IgIV en estos grupos. Estas recomendaciones coinciden con las descritas en la guía de práctica clínica para el SGB en niños y adolescentes desarrollada por expertos en Alemania, publicada en enero de 2020. Adicionalmente, esta guía indica que en caso de contraindicaciones a la IgIV en niños y adolescentes con SGB severo, o si el tratamiento con IgIV es ineficaz, se recomienda el uso de PE, aunque no se recomienda el inicio de la PE en las 2 semanas precedentes al tratamiento con IgIV. Se encontraron otras 4 GPC internacionales: guía publicada en 2021 en Brasil por la CONITEC (por sus siglas en portugués Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS), guía internacional publicada en 2016 por la Organización Mundial de la Salud (OMS), guía europea publicada en 2008 por la EFNS (por sus siglas en inglés European Federation of the Neurological Societies), y guía publicada en 2003 en los Estados Unidos por la AAN (por sus siglas en inglés American Academy of Neurology). Todas estas guías coinciden con las recomendaciones descritas anteriormente. Cabe recalcar que la guía publicada por la OMS es la única en la que se encontró recomendaciones para el diagnóstico y manejo del SGB relacionado específicamente a infección previa por ZIKV. En este contexto, y después de recomendar el uso de IgIV y la PE debido a su misma eficacia, la OMS recomendó lo siguiente: 1) la selección del tratamiento debe basarse en la disponibilidad, costo y viabilidad de la administración, 2) se requiere entrenamiento en la administración apropiada de ambos tratamientos, y 3) antes de la administración de IgIV debe realizarse un muestreo de sangre para el ZIKV y otros flavivirus. También se encontraron dos GPC recientes para SGB peruanas: la primera publicada en 2018 por la oficina de calidad y el servicio de Neurocirugía del Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas (INCN) del Ministerio de Salud (MINSA), y la segunda publicada en 2019 por el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI). Ambas guías coinciden con las recomendaciones en las guías anteriores. Se seleccionó un estudio de minimización de costos entre el uso de la IgIV vs. PE en pacientes con SGB realizado en Colombia y publicado en 2016. El estudio encontró una diferencia significativa (p=0,002) en el costo total de la atención de los pacientes tratados con IgIV (9,976 US$) comparado con PE (23,354 US$). El costo de la atención de los pacientes tratados con PE se vio afectado por el alto costo en cuanto a complicaciones y mayor estancia hospitalaria en este grupo, ya que no se encontraron diferencias significativas en el costo del procedimiento. Por otro lado, un estudio de minimización de costos en Brasil concluyó que los costos directos estimados para el tratamiento con IgIV eran significativamente mayores al tratamiento con PE. Sin embargo, este estudio solamente incluyó los costos directos del tratamiento con IgIV o PE, y excluyó costos indirectos como aquellos relacionados con complicaciones del tratamento. CONCLUSIONES: La evidencia con respeto al tratamiento del SGB con inmunoglobulina intravenosa (IgIV) o plasmaféresis (PE) en adultos es abundante y se basa en ensayos clínicos aleatorizados y noaleatorizados. No hay evidencia que el tratamiento del SGB relacionado a infección previa por Zika debe ser distinto al tratamiento estándar del SGB. Una RS analizando ECAs publicados indicó que ambos tratamientos son igual de eficaces para el tratamiento del SGB, y que el uso de distintas dosis o combinación de tratamientos no demostraron tener un beneficio significativo ante el tratamiento estándar de PE o de IgIV. Por otro lado, estudios observacionales indican que las complicaciones y el tiempo de hospitalización en pacientes tratados con PE son mayores, lo que también afecta a los costos totales del paciente, siendo mayores en pacientes tratados con PE comparado con aquellos tratados con IgIV, a pesar de que los costos directos del medicamento y sanitarios sean menores para el tratamiento con PE. Debido a esto, la mayoría de las GPC nacionales e internacionales recomiendan el tratamiento del SGB con IgIV o PE de acuerdo a la disponibilidad, costo, viabilidad de la administración y ausencia de contraindicaciones a los tratamentos. La evidencia con respeto al tratamiento del SGB con IgIV o PE en embarazadas y niños es limitada, aunque no hay evidencia actual de contraindicaciones de estos tratamientos en estos grupos. A pesar de ello, por su mayor facilidad de administración y tolerancia, tiende a haber una preferencia para el uso de IgIV en embarazadas y niños.
Asunto(s)
Humanos , Inmunoglobulinas/uso terapéutico , Plasmaféresis/instrumentación , Síndrome de Guillain-Barré/tratamiento farmacológico , Infección por el Virus Zika/etiología , Eficacia , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUCCIÓN: La Estenosis Aórtica (EA) es la valvulopatía más frecuente en el mundo, cuya incidencia se va incrementando con el envejecimiento de la población; su etiología se asocia a la calcificación de la válvula con una prevalencia del 50%-70% en pacientes de la tercera edad; que por lo general son individuos que poseían una válvula aórtica anatómicamente normal que desarrolla calcificación entre la sexta y séptima década de la vida. La estenosis aórtica severa es una condición que afecta a las personas en edad avanzada, consiste en la obstrucción del flujo sanguíneo a través de la válvula aórtica debido a la fibrosis y calcificación de la misma, comprendida como un área de la válvula aórtica (AVA) < 1,0 cm2 y/o un gradiente medio de presión transaórtica (MPG) > 40 mm Hg y/o una velocidad máxima del chorro aórtico (Vmax) > 4 m/s. Un 30% del total de pacientes que padecen estenosis aórtica severa tienen riesgo quirúrgico muy elevado para cirugía convencional. Entre ellos figuran los pacientes de edad avanzada, a quienes se les debe evitar este tipo de cirugía, así como la circulación extracorpórea. Uno de los tratamientos más recientes para esta condición médica es el reemplazo percutáneo de la válvula aórtica o reemplazo transcatéter de la válvula aórtica. El Implante o reemplazo transcatéter de válvula aórtica, es una técnica en la que se puede implantar una válvula aórtica artificial guiada a través de un catéter introducido por punción de una arteria (femoral, axilar, aorta) o por la punta del corazón (vía apical). Todo ello sin parar el corazón ni necesitar seccionar de forma completa el esternón (como en la cirugía convencional) ni usar circulación extracorpórea. OBJETIVO: El objetivo de la presente Evaluación de tecnología sanitaria (ETS) es evaluar la eficacia y seguridad, así como documentos relacionados a la decisión de cobertura con el del dispositivo prótesis valvular aórtico percutáneo o transcatéter de válvula aórtica en el tratamiento de pacientes con estenosis aórtica severa y con elevado riesgo quirúrgico o inoperables por cirugía convencional. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas: MEDLINE, LILACS, COCHRANE, así como en buscadores genéricos de Internet incluyendo Google Scholar. TRIPDATABASE, hasta el 11 de mayo de 2022. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por las principales agencias de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica. RESULTADOS: Se identificaron 9 Revisiones sistemáticas (RS), 4 Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS) y una evaluación económica (EC) realizada para Chile. No se identificaron EC para Perú, ni Guías de Práctica Clínica (GPC) que puedan responder la pregunta PICO. La más reciente revisión sistemática del año 2021, incorpora la evidencia actualizada de los dos grandes ensayos clínicos que responden la pregunta, mientras que las demás RS incluyen parte de estos ensayos. La evaluación de la calidad de la RS más reciente ha sido valorada como baja debido a que solo presenta un criterio crítico. CONCLUSIONES La evidencia identificada en relación al implante valvular aórtico percutáneo para estenosis aórtica severa en pacientes con elevado riesgo quirúrgico, encontró que no se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en los desenlaces de: mortalidad por todas las causas, mortalidad por causa cardiovascular, stroke, stroke mayor discapacitante, infarto de miocardio, endocarditis, reintervención o reparación, hasta luego de 5 años de seguimiento. Se observó un menor riesgo para TAVI comparado con SAVR para los desenlaces: sangrado mayor, nuevo inicio o empeoramiento de fibrilación auricular. Por otro lado, se observó un mayor riesgo con TAVI comparado con SAVR para complicaciones vasculares mayores e implantación de marcapasos permanente.
Asunto(s)
Humanos , Estenosis de la Válvula Aórtica/cirugía , Estenosis de la Válvula Aórtica/complicaciones , Reemplazo de la Válvula Aórtica Transcatéter/métodos , Eficacia , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud de la Dirección de Salud Sexual y Reproductiva (DSARE) a través de la Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública. a. Cuadro clínico: Las infecciones urinarias son más frecuentes en las mujeres que en los hombres y esta tendencia se acentúa durante el embarazo debido a cambios fisiológicos. El 2 a 15% de las gestantes, se ve afectada por la bacteriuria asintomática, siendo un problema de salud pública, en algunos lugares en los que este índice es mayor. Se ha demostrado que la bacteriuria no tratada durante el embarazo se asocia con muchas complicaciones, siendo la complicación más frecuente el parto prematuro que se presenta en 5 al 10% de todos los embarazos, siendo causa de morbilidad y mortalidad perinatal, estando relacionado al 75% de las muertes perinatales y al 50% de las secuelas neurológicas. Otras complicaciones son bajo peso al nacer y pielonefritis, esta última condición se presenta con un riesgo de 20 a 30 veces más en las mujeres que tienen bacteriuria, que en las que no tienen la infección(1). Las infecciones del tracto urinario se diagnostican generalmente, mediante muestras de orina y pruebas con tiras reactivas o urocultivos (gold estándar). b. Tecnología sanitária: Una tira reactiva es un instrumento de diagnóstico simple utilizado para realizar un rápido examen físico-químico de orina con el objetivo de detectar algunos cambios patológicos. Consiste en una tira de material plástico o papel, con unas almohadillas impregnadas de reactivos químicos que reaccionan con las sustancias presentes en la orina, produciendo cambios cromáticos característicos, en relación a varias determinaciones simultáneas. Valores altos de leucocitos en la orina, son indicativos de infección urinaria, y son detectados por la tira reactiva a través de la detección de la enzima esterasa leucocitaria. Si bien el aumento de leucocitos está relacionado a infecciones urinarias; las nefritis intersticiales, tóxicas, las infecciones causadas por Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis y levaduras producen leucocituria, sin bacteriuria. La tira reactiva detecta la formación de nitritos, por la acción de bacterias reductoras de nitrato, que comúnmente causan infecciones urinarias. Las bacterias gram positivas, también causantes de infecciones urinarias, no son detectadas por este método. El urocultivo estándar se realiza mediante la inoculación de orina, con un asa calibrada, en una placa de agar-sangre (medio de crecimiento) y agar MacConkey (medio selectivo que facilita el desarrollo de la mayoría de las enterobacterias) y sembrando en estrías toda la superficie de la placa para obtener recuentos cuantitativos de colonias. Se incuban las placas aeróbicamente a 35 °C durante 18-20 horas. Cada bacteria viva, da lugar a una colonia, transcurrido el periodo de incubación se cuenta cada colonia de diferente morfología, informando el número de unidades formadoras de colonias por ml de orina (UFC/ml), multiplicando el factor de la alícuota tomada por el número de colonias contadas en la placa. De no observarse crecimiento, el cultivo se informa como "sin crecimiento". En muchos laboratorios se utiliza el medio de CLED (Cistina Lactosa Electrolito Deficiente) como único medio de cultivo, en sustitución del agar-sangre y agar MacConkey (2). El urocultivo, además de permitir identificar los organismos causales de la infección, permite determinar la sensibilidad a los antibióticos. OBJETIVO: Describir la evidencia científica disponible sobre la precisión diagnóstica de la tira reactiva de aplicación en orina, para el diagnóstico de bacteriuria asintomática en gestantes. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática en Medline vía Pubmed, Cochrane y LILACS, complementada con la búsqueda en buscadores genéricos (Google Scholar) y literatura gris. Se prioriza guías de práctica clínica (GPC), revisiones sistemáticas (RS) con o sin metanálisis (MA) de ECA, ensayos clínicos aleatorizados controlados (ECA), evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) y evaluaciones económicas (EE) de América Latina. La calidad de la evidencia se valoró usando AMSTAR 2 para RS, la herramienta de evaluación de riesgo de sesgo de la colaboración Cochrane para ECA y AGREE II para las GPC. RESULTADOS: Se seleccionó cinco guías de práctica clínica (37) y una revisión sistemática con metanálisis(8) . No se identificaron evaluaciones de tecnología sanitaria ni evaluaciones económicas de la región. En el 2016, Rogozinska E et al., realizaron una revisión sistemática con metanálisis (8), cuyo objetivo fue determinar la exactitud de las pruebas rápidas de bajo costo en el punto de atención, para detectar bacteriuria asintomática en gestantes. Fueron nueve las pruebas evaluadas en 27 estudios (Tabla 11): 1) tiras reactivas con marcador para nitrito, 2) tiras reactivas con marcador para nitrito o leucocitos, 3) análisis de orina con contaje de bacterias (urianálisis), 4) dipslide (Uricult), 5) dipslide con tinción Gram en orina no centrifugada, 6) dipslide (Microstix-3), 7) prueba Griess para detectar nitritos, 8) prueba para reacción de clorhexidina y 9) test de catalasa. CONCLUSIONES: La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que el cultivo de muestras de orina es el método recomendado para diagnosticar la bacteriuria asintomática en gestantes; y en entornos donde no es posible realizar urocultivos, se recomienda realizar in situ la tinción de Gram a muestras de orina antes que usar tiras reactivas. La Revisión Sistemática (RS) seleccionada tuvo un nivel de confianza alta. Las GPC incluidas obtuvieron un puntaje en la valoración global de calidad mayor al 90%. Las pruebas rápidas analizadas en la RS mostraron los siguientes resultados de sensibilidad y especificidad: La sensibilidad agrupada de los dipstick para detección de nitritos positivos fue 55% (IC 95%: 42%- 67%) y la especificidad del 99% (IC 95%: 98% - 99%). La sensibilidad agrupada de los dipstick para la detección de leucocitos o nitritos positivos fue 73% (IC 95% :59% 83%) y una especificidad del 89% (IC95%: 79% 94%); La reacción de clorhexidina y test de catalasa (Uriscreen test) contribuyeron a una sensibilidad del 100% (IC95%, 65%100%) y una especificidad de 54% (IC95%: 46%62%); el Test de Griess (nitritos) al ser comparado con la prueba de catalasa tuvo una sensibilidad del 65% (IC 95% 50%78%) con una especificidad del 99% (IC 95% 98%100%); el urinálisis (conteo de más de 20 bacterias/campo de alto poder [High Power Field (de sus siglas en inglés HPF)] tuvo una sensibilidad del 78% (IC 95%: 45%94%) y una especificidad del 92% (IC 95%: 88%94%); Dipslide (Uricult) tuvo una sensibilidad del 92% (IC95%: 69%100%) y especificidad del 85% (IC95%: 24%100%); y dipslide con tinción Gram en orina no centrifugada tuvo una sensibilidad de 86% (IC 95% 80%91%) y una especificidad del 97% (IC95% 93% 99%); y el Dipslide (Microstix-3) tuvo una sensibilidad del 67% (IC95%: 38%- 88%) y una especificidad del 93% (IC95%: 89%-95%). El cultivo de orina es el "gold standard" para detectar bacteriuria asintomática. Esta prueba tiene una sensibilidad alta del 94%; siendo su especificidad 89% y su VPP 93%. Por ello, sigue siendo la prueba recomendada para detección de bacteriuria en gestantes; según lo reportado por los estudios incluidos en esta revisión, la tira reactiva presenta una sensibilidad baja, para detectar la bacteriuria asintomática. En los EESS donde existe escasez de recursos y personal entrenado debe accederse a otras pruebas como la prueba dipslide que ha demostrado ser útil, debido a que es muy probable que una gestante con una prueba dipslide positiva tenga un diagnóstico definitivo de bacteriuria asintomática, mientras que un resultado negativo descarta efectivamente la presencia de bacteriuria.
Asunto(s)
Humanos , Femenino , Embarazo , Bacteriuria/diagnóstico , Orina/microbiología , Técnicas de Laboratorio Clínico/métodos , Infecciones Asintomáticas , Eficacia , Análisis Costo-Beneficio/economíaRESUMEN
ANTECEDENTES: Las personas infectadas con VIH tienen mayor prevalencia y persistencia de infección por VPH, lo cual produce mayor riesgo de desarrollar enfermedades relacionadas con el VPH, incluyendo cáncer, y adquirir una enfermedad de progresión más rápida. Debido a ello, los programas de inmunización contra VPH son una prioridad de salud pública y una estrategia particularmente importante en la población infantil infectada o expuesta al VIH. OBJETIVO: Describir la evidencia sobre la eficacia, seguridad y recomendaciones de uso de vacunas contra el virus del papiloma humano (VPH) en niños expuestos e infectados con VIH. MÉTODO: Búsqueda electrónica de estudios publicados en español o inglés en PubMed, Cochrane Library, Web of Science y LILACS hasta el 11 de diciembre de 2021. Adicionalmente, se realizó una búsqueda en PubMed y repositorios de organismos elaboradores de Guías de Práctica Clínica. La selección de estudios fue desarrollada por un solo revisor. RESULTADOS: Inmunogenicidad contra VPH-6 El porcentaje de infectados y expuestos pero no infectados con VIH que alcanzó seropositividad fue 84.4% y 92.3% tras una dosis y 82.2% y 100% tras la tercera dosis. En infectados con VIH, la seropositividad después de completar tres dosis varió entre 96.6-100% al primer mes, y 88.5% a los 18 meses. Una cuarta dosis dos años después produjo seropositividad en el 97% a los 2 años, 99% a los 3.5 años y 95% a los 5 años. Inmunogenicidad contra VPH-11: El porcentaje de infectados y expuestos pero no infectados con VIH que alcanzó seropositividad fue 83.1% y 94.5% tras una dosis, y 84.4% y 100% tras la tercera dosis. En infectados con VIH, la seropositividad después de tres dosis varió entre 97.2-100% al primer mes y 84.6% a los 18 meses. Una cuarta dosis produjo seropositividad de 97%, 99% y 98% después de 2, 3.5 y 4-5 años. Inmunogenicidad contra VPH-16: El porcentaje de infectados y expuestos pero no infectados con VIH que alcanzó seropositividad fue 87.7% y 98.9% tras una dosis y 92.2% y 100% tras la tercera dosis. En infectados con VIH, la seropositividad luego de tres dosis varió entre 98.3-100% al primer mes y 100% a los 18 meses. Una cuarta dosis produjo seropositividad de 99% a los 2 a 3.5 años, y de 98% entre los 4 a 5 años. Inmunogenicidad contra VPH-18: La seropositividad en infectados y expuestos pero no infectados con VIH fue 62.3% y 86.8% tras una dosis, y 61.1% y 81.8% tras la tercera dosis. En infectados con VIH, la seropositividad después de tres dosis fue 72.5% a los 6 meses y 72% a los 18 meses. Una cuarta dosis produjo seropositividad en 81% de infectados a los 2 años, 77% a los 3.5 años, y 74% entre los 4 a 5 años. Eventos adversos asociados a la vacunación: Los eventos adversos (EA) fueron reportados en dos estudios y alcanzaron a 49-74.4% de infectados con VIH. Entre un 45.7-64% de los EA correspondieron a molestias en el sitio de inyección. Los EA sistémicos fueron principalmente fatiga y dolor de cabeza (11.4%). En un estudio se reportaron dos EA graves relacionados con la vacunación: nefritis y elevación de alanina aminostransferasa, resueltos sin necesidad de interrumpir el esquema de vacunación. Recomendaciones sobre la vacunación contra VHA en niños con VIH: Todas las GPC recomiendan inmunizar contra VPH. Las GPC de Ecuador, AEPCC, CDC y Colombia recomiendan inmunizar infectados con VIH independientemente de su sexo, mientras que OMS recomienda inmunizar solo a niñas, aunque su recomendación no es explícita para población con VIH. Ecuador y CDC recomiendan aplicar tres dosis y OMS recomienda aplicar dos dosis. En todas las GPC, la edad de inicio recomendada es a los 9 años, aunque Colombia hace la distinción de iniciar a los 11 años en varones. Ecuador, AEPCC y CDC recomiendan inmunizar contra VPH hasta los 26 años. CONCLUSIONES: En niños y adolescentes infectados con VIH, una serie de tres dosis de vacuna contra VPH produjo seropositividad superior a 80% para anticuerpos contra VPH-6, 11 y 16 en todos los periodos de tiempo evaluados, que abarcan un seguimiento de hasta 18 meses posteriores a finalizar la serie. Una dosis de refuerzo a los dos años logró seropositividad cercana al 100% que se mantuvo estable, incluso en periodos de seguimiento de hasta 4-5 años. En relación al genotipo 18 del VPH, la inmunización con tres dosis de vacuna tetravalente contra VPH logró baja seropositividad, entre 62-72%. Una dosis de refuerzo aumentó ligeramente la seropositividad hasta un 74% a los 4-5 años. A pesar de la seropositividad superior al 80% para los genotipos 6, 11 y 16 del VPH, fue consistente observar concentraciones más bajas de anticuerpos en infectados con VIH, en comparación con poblaciones no infectadas. La probabilidad de alcanzar seropositividad o concentraciones más altas de anticuerpos para los diferentes genotipos evaluados se incrementó con una menor edad de inicio de la inmunización, supresión o carga viral de VIH más baja, y niveles más altos de CD4 y CD8. La inmunización contra VPH produjo eventos adversos en 49-74% de participantes, siendo más de la mitad de ellos relacionados con dolor en la zona de punción. Los principales eventos adversos sistémicos fueron dolor de cabeza y fatiga transitorios. Eventos adversos graves asociados a la inmunización fueron muy poco frecuentes y resueltos sin necesidad de interrumpir el esquema de vacunación. Las GPC incluidas recomiendan vacunar contra VPH a la población infantil infectada con VIH independiente del sexo, excepto por OMS que recomienda inmunizar solo a niñas, aunque su recomendación no es explícita para población con VIH. La edad de inicio mayormente suele ser a los 9 años con un esquema de tres dosis.
Asunto(s)
Humanos , Niño , Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida/fisiopatología , Infecciones por Papillomavirus/prevención & control , Alphapapillomavirus/inmunología , Vacunas contra Papillomavirus/administración & dosificación , Eficacia , Análisis Costo-BeneficioRESUMEN
ANTECEDENTES: La inmunización de niños infectados o expuestos al virus de inmunodeficiencia humana (VIH) representa una estrategia fundamental para reducir la morbilidad y mortalidad por enfermedades infecciosas prevenibles por vacunación, cuyo riesgo es marcadamente elevado en esta población debido al compromiso del sistema inmune. Sin embargo, una menor cantidad de niños con VIH logran inmunidad protectora y aquellos que lo hacen pueden experimentar una disminución mayor y más rápida de la inmunidad. OBJETIVO; Describir la evidencia científica sobre la eficacia, seguridad y recomendaciones de uso de vacunas contra tétanos, difteria y tos ferina (DPT) en niños expuestos e infectados con VIH. MÉTODO: Búsqueda electrónica de estudios publicados en español o inglés en PubMed, Cochrane Library, Web of Science y LILACS hasta el 6 de diciembre de 2021. Adicionalmente, se realizó una búsqueda en PubMed y repositorios de organismos elaboradores de Guías de Práctica Clínica. La selección de estudios fue desarrollada por un solo revisor. RESULTADOS: Se incluyeron cinco publicaciones para evaluación de eficacia y seguridad, y seis documentos para la evaluación de las recomendaciones de uso de vacunas contra tétanos, difteria y tos ferina (DPT) en niños expuestos e infectados por VIH. Inmunogenicidad: En niños con VIH, la inmunización primaria con tres dosis de DPT de células enteras (DPTw) produjo nueve meses después un porcentaje más bajo de protegidos o probablemente protegidos contra difteria, comparado con niños expuestos y no infectados (70.3% vs. 98.5% y 95.7%; p<0.01). No se observó diferencia en la protección contra tétanos (95.8%, 94.1% y 95.0%). En niños de 18-36 meses infectados o expuestos a VIH, una serie de al menos tres dosis de vacuna DPTw, produjo mayor positividad en expuestos, en comparación con infectados, tanto para anticuerpos contra difteria (52% vs. 79.5%), tos ferina (30% vs. 55%) como para anticuerpos contra tétanos (84% vs. 97.4%). En infectados con VIH recibiendo TARGA, una dosis de refuerzo con DPT acelular (DPaT) produjo un incremento de anticuerpos de toxina pertussis y hemaglutinina filamentosa (p<0.03 para ambas) a las 8 semanas. Sin embargo, se redujeron significativamente y de forma progresiva en las semanas 24 y 72. En la semana 72, solo las concentraciones de FHA fueron superiores a los valores previos a la aplicación del refuerzo. En niños con VIH inmunizados con una serie completa de vacunas DPTw/DPaT y anticuerpos antitetánicos negativos, una dosis de refuerzo de DPaT produjo a las 4 y 8 semanas un incremento en el título de anticuerpos antitetánicos (mediana: 2187 y 729), porcentaje de participantes positivos a anticuerpos antitetánicos (74% y 67%), e incrementó 27 veces la concentración de anticuerpos antitetánicos respecto a la línea de base. En las semanas 18 y 32 posteriores al refuerzo, estos tres indicadores se redujeron hasta alcanzar solo un 38% de participantes positivos a anticuerpos antitetánicos. En adolescentes y adultos jóvenes infectados con VIH previamente inmunizados con tres dosis más un refuerzo de DPaT en los tres años previos, la aplicación de un refuerzo de DPaT elevó el porcentaje de personas protegidas contra difteria (de 63.3% a 90%), tétanos (de 76.6% a 96.7%) y tos ferina (55.2% en la semana 14 y 62.1% en la semana 28). Eventos adversos asociados a la vacunación: Estudios en niños reportaron eventos adversos como fiebre, hinchazón localizada, erupciones cutáneas y enfermedades de oído, nariz y garganta, sin reportar eventos adversos graves tras la aplicación de la vacuna DPT. En adolescentes, la probabilidad de presentar eventos adversos fue similar a la observada en pacientes sanos. Recomendaciones sobre la vacunación contra VHA en niños con VIH: Las GPC de OMS, CDC y de los Ministerios de Salud de Ecuador y Colombia recomiendan la inmunización contra DPT en todo menor infectado con VIH. Asimismo, coinciden en recomendar cinco dosis antes de cumplir los siete años, con variaciones respecto a la aplicación de dosis de refuerzo. CONCLUSIONES: En niños infectados con VIH, tres dosis de DPTw (células enteras) lograron una protección de 52% a 70.3% contra difteria, mientras que en expuestos a VIH pero no infectados, la protección fue de 79.5% a 98.5%. Una dosis de refuerzo con DPaT (acelular) en adolescentes produjo una protección de 90%. La aplicación de al menos tres dosis de DPTw produjo protección contra tos ferina en el 30% de infectados con VIH y 55.1% en expuestos no infectados. Una dosis de refuerzo con DPaT elevó de forma significativa la concentración de anticuerpos a las 8 semanas, pero estos decayeron rápidamente hasta alcanzar valores previos a la inmunización a las 72 semanas. Una dosis de refuerzo en adolescentes produjo niveles de protección del 62.1% a los 28 días. La aplicación de al menos 3 dosis de DPTw produjo protección contra tétanos de 84% a 95.8% en infectados con VIH y de 94.1% a 97.4% en expuestos no infectados. El porcentaje de positividad a anticuerpos antitetánicos alcanzó su nivel máximo a las 4 semanas, pero se redujo de forma progresiva hasta alcanzar un nivel de protección de solo 38% a las 32 semanas. En adolescentes, una dosis de refuerzo con DPaT produjo una protección de 96.7% a los 28 días. Estudios en niños reportaron eventos adversos como fiebre, hinchazón localizada, erupciones cutáneas y enfermedades de oído, nariz y garganta, sin reportar eventos adversos graves tras la aplicación de la vacuna DPT. En adolescentes, la probabilidad de presentar eventos adversos fue similar a la observada en pacientes sanos. Las GPC de OMS, CDC y de los Ministerios de Salud de Ecuador y Colombia recomiendan la inmunización contra DPT en todo menor infectado con VIH. Asimismo, coinciden en recomendar cinco dosis antes de cumplir los siete años, con variaciones respecto a la aplicación de dosis de refuerzo.
Asunto(s)
Humanos , Preescolar , Niño , Adolescente , Vacuna contra Difteria, Tétanos y Tos Ferina/provisión & distribución , Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida/fisiopatología , Eficacia , Análisis Costo-BeneficioRESUMEN
ANTECEDENTES: La inmunización de niños infectados o expuestos al VIH representa una estrategia fundamental para reducir la morbilidad y mortalidad por enfermedades infecciosas prevenibles por vacunación, cuyo riesgo es marcadamente elevado en esta población debido al compromiso del sistema inmune. Sin embargo, una menor cantidad de niños con VIH logran inmunidad protectora y aquellos que lo hacen pueden experimentar una disminución mayor y más rápida de la inmunidad. En personas con VIH, la infección por N. meningitidis puede presentarse de forma invasiva condicionada por una inadecuada respuesta inmune, produciendo altas tasas de letalidad y secuelas a largo plazo entre los sobrevivientes. OBJETIVO: Describir la evidencia científica disponible sobre la eficacia, seguridad y recomendaciones de uso de vacunas contra meningococo en niños expuestos e infectados por VIH. MÉTODO: Búsqueda electrónica de estudios publicados en español o inglés en PubMed, Cochrane Library, Web of Science y LILACS hasta el 4 de diciembre de 2021. Adicionalmente, se realizó una búsqueda en PubMed y repositorios de organismos elaboradores de Guías de Práctica Clínica. La selección de estudios fue desarrollada por un solo revisor. RESULTADOS: Se incluyeron trece publicaciones para la evaluación de la eficacia y seguridad, y cuatro documentos para la evaluación de las recomendaciones de uso de vacunas contra meningococo en niños expuestos e infectados por virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Inmunogenicidad de las vacunas contra meningococo: Vacuna monovalente contra meningococo (serogrupo C): La seroprotección tras una primera dosis fue de 72.1% en el estudio de Bertolini y 45.5% en el ensayo clínico desarrollado por el IPPMG/UFRJ. Adicionalmente, se informó baja persistencia de la seroprotección 12-18 meses después de la primera dosis, tanto en infectados con VIH (24.1%), como en no infectados (36%). La aplicación de una segunda dosis generó una seroprotección del 78.8 - 81.4%. Vacuna polivalente contra meningococo (serogrupos A, C, W-135 e Y): El porcentaje que alcanzó seroprotección tras una primera dosis fue mayor en el grupo de 2-10 años, comparado con niños de 11-24 años para los serogrupos A (92% vs. 68%), W-135 (98% vs. 73%) e Y (76% vs. 63%). Los porcentajes de seroprotección fueron similares para el serogrupo C. Una segunda dosis aplicada al grupo de 11-24 años obtuvo porcentajes de seroprotección más altos en niños con CD4 ≥15% comparado con aquellos con CD4 <15% para los serogrupos A (72% vs. 40%), C (69% vs. 17%), W-135 (86% vs. 42%) e Y (75% vs. 40%). Una dosis de refuerzo 3.5 años después de la vacunación inicial, incrementó del porcentaje de seroprotección para todos los serogrupos (A: 85%; C: 64%; W-135: 82%; Y: 81%). La baja respuesta observada en niños viviendo con VIH a la vacunación contra meningococo podría estar asociada una mayor activación de células T CD4+, un perfil de activación de células T memoria sesgada hacia células de mayor diferenciación, una mayor frecuencia de células T CD4+ exhaustas y variabilidad genética del huésped. Eventos adversos asociados a la vacunación: La vacunación contra meningococo produjo eventos adversos locales leves, en su mayoría relacionados con dolor, sensibilidad o enrojecimiento en la zona de aplicación de la inyección. Los eventos adversos sistémicos fueron poco frecuentes. Se observó una tendencia a desarrollar mayores eventos adversos en niños de menor edad y en aquellos con menores niveles de CD4. Recomendaciones sobre la vacunación contra VHA en niños con VIH: La CDC de Estados Unidos, la Organización Mundial de la Salud y los Ministerios de Salud de Ecuador y Colombia proponen la inmunización contra los serogrupos A, C, W e Y de meningococo en todos los niños y/o adolescentes con VIH, empleando diferentes esquemas de inmunización. CONCLUSIONES: En niños con VIH, una solo dosis de vacuna contra el serogrupo C del meningococo produce una respuesta baja (45-72%), la cual se reduce a solo 24% después de 12-18 meses. Una segunda dosis eleva la respuesta hasta alrededor del 80%. La vacuna polivalente contra meningococo produce menor respuesta en el rango de 11-24 años y para el serogrupo C. En niños de 2-10 años, produce una respuesta de 76-92% para los serogrupos A, W-135 e Y, y de solo 43% para el serogrupo C. Tras una segunda dosis al grupo de 11-24 años, la seroprotección alcanza 69-86% para todos los serogrupos cuando los niveles de CD4 son ≥15%, y 17-42% con niveles de CD4 <15%. Un refuerzo después de 3.5 años eleva la respuesta hasta un 64-85%. Los hallazgos son consistentes en mostrar un menor nivel de protección en niños con VIH, en particular en aquellos con bajos de recuentos de CD4; y títulos más bajos de anticuerpos en niños con VIH respondedores a la vacuna, comparado con niños no infectados. Del mismo modo, se observa menor protección contra el serogrupo C y una respuesta a las vacunas que se reduce considerablemente en el tiempo. Los eventos adversos a la vacuna contra meningococo son en su mayoría locales y leves, suelen ocurrir principalmente en niños de menor edad y tras la primera dosis, y podrían relacionarse con bajos niveles de CD4. Los eventos adversos sistémicos son poco frecuentes. La menor respuesta a la vacuna contra meningococo en niños con VIH podría estar relacionada con una mayor activación de células T CD4+, un perfil de activación de células T memoria sesgado hacia células de mayor diferenciación y mayor frecuencia de células T CD4+ exhaustas. En este contexto, asegurar un tratamiento antirretroviral precoz y efectivo puede mejorar la respuesta a la inmunización. Instituciones como CDC, OMS y los Ministerios de Salud de Ecuador y Colombia recomiendan la aplicación de la vacuna polivalente contra los serogrupos A, C, W-135 e Y de meningococo a niños y/o adolescentes infectados con VIH, bajo diferentes esquemas de inmunización.
Asunto(s)
Humanos , Preescolar , Niño , Adolescente , Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida/fisiopatología , Vacunas Meningococicas/provisión & distribución , Eficacia , Análisis Costo-BeneficioRESUMEN
ANTECEDENTES: La inmunización de niños infectados o expuestos al VIH representa una estrategia fundamental para reducir la morbilidad y mortalidad por enfermedades infecciosas prevenibles por vacunación, cuyo riesgo es marcadamente elevado en esta población debido al compromiso del sistema inmune. Sin embargo, una menor cantidad de niños con VIH logran inmunidad protectora y aquellos que lo hacen pueden experimentar una disminución mayor y más rápida de la inmunidad. La importancia de prevenir la infección por el virus de la hepatitis A (VHA) en el contexto de la coinfección con VIH radica en que la inmunosupresión asociada al VIH puede incrementar la duración, virulencia y patogenicidad del VHA, a su vez que la infección por VHA puede afectar el curso de la enfermedad por VIH. OBJETIVO: Describir la evidencia científica disponible en relación a la eficacia, seguridad y recomendaciones de uso de vacunas contra hepatitis A en niños expuestos e infectados por virus de inmunodeficiencia humana (VIH). OBJETIVO: Describir la evidencia científica disponible en relación a la eficacia, seguridad y recomendaciones de uso de vacunas contra hepatitis A en niños expuestos e infectados por virus de inmunodeficiencia humana (VIH). MÉTODO: Búsqueda electrónica de estudios publicados en español o inglés en PubMed, Cochrane Library, Web of Science y LILACS hasta el 27 de noviembre de 2021. Adicionalmente, se realizó una búsqueda en PubMed y repositorios de organismos elaboradores de Guías de Práctica Clínica. La selección de estudios fue desarrollada por un solo revisor. RESULTADOS: Se incluyeron diez estudios para la evaluación de la eficacia y seguridad y cuatro documentos para la evaluación de las recomendaciones de uso de vacunas contra hepatitis A en niños expuestos e infectados por virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Seroprevalencia contra VHA al inicio del estudio: El porcentaje de participantes con presencia de anticuerpos contra VHA al inicio de estudio fue generalmente bajo (mediana: 12.2%; rango: 2.9% a 48.3%). Inmunogenicidad de las vacunas contra VHA: Tras una primera dosis de inmunización contra el VHA, la seroconversión se produjo en un 68.6% a 87.1% de participantes (mediana: 76.7%). Tras una segunda dosis, el porcentaje de seroconversión se ubicó en el rango de 84.5% a 100% (mediana: 98%). El porcentaje o recuento inicial de CD4 fue un importante predictor de la concentración de anticuerpos. Un único estudio evaluó el efecto de una tercera dosis de vacuna contra el VHA aplicada 18 meses después de la segunda dosis, obteniendo seropositividad de 97%, con un 76% con altos títulos de anticuerpos (≥ 250 mIU/mL). El título medio de anticuerpos fue mayor con tres dosis, comparado con dos dosis de vacuna (602 vs. 287 mUI / ml; p< 0,0001). Eventos adversos asociados a la vacunación: La vacunación contra el VHA en niños infectados o expuestos al VIH produjo eventos adversos leves y en su mayoría autolimitados. La carga viral media de VIH no varió en los niños con VIH vacunados. Duración de la protección después de la inmunización: Se evaluó la presencia de anticuerpos contra el VHA habiendo transcurrido 18 meses después de la aplicación de la segunda dosis de la vacuna. De 120 participantes, 108 (90%) tenían títulos de anticuerpos protectores persistentes, mientras que 12 (10%) no los tenían. Entre quienes no los tenían, dos participantes nunca presentaron respuesta protectora, nueve tuvieron títulos de anticuerpos de ≥ 20 a ≤ 250 mUI/mL tras la segunda dosis, y uno tuvo títulos de anticuerpos de 329 mUI/mL tras la segunda dosis. Los sujetos con bajas respuestas de anticuerpos después de dos dosis de la vacuna contra el VHA tuvieron menor probabilidad de mantener seropositividad 18 meses después que aquellos con altas respuestas de anticuerpos (p= 0.0003). Recomendaciones sobre la vacunación contra VHA en niños con VIH: El NIH de Estados Unidos, y el Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia recomiendan dos dosis de vacunas contra VHA en niños con VIH a los 12 y 18 meses. El Ministerio de Salud Pública de Ecuador recomienda solo una dosis a los 12 meses. La Organización Mundial de la Salud recomienda la inmunización contra VHA con un esquema de dos dosis en grupos de riesgo de contraer hepatitis A e inmunodeprimidos. CONCLUSIONES: En los diferentes estudios, la seroprevalencia inicial de anticuerpos contra el virus de la hepatitis A (VHA) fue muy baja, con una mediana de 12.2%, lo cual indica una gran proporción de niños infectados o expuestos a VIH susceptibles a infección por VHA. La aplicación de una primera dosis de vacuna contra VHA produjo una mediana de seroconversión de 76.7%, mientras que una segunda dosis alcanzó una mediana de seroconversión del 98%. El estado inicial de linfocitos T CD4+ fue un importante predictor de la concentración de anticuerpos contra el VHA tras la inmunización. Un mayor recuento o porcentaje inicial de CD4 se asoció con mayor seroconversión, títulos de anticuerpos más altos y mayor probabilidad de mantener seropositividad 18 meses después de la segunda dosis. Resultados de un único estudio muestran que 18 meses después de la aplicación de la segunda dosis de la vacuna contra VHA, un 8.3% de niños dejaron de tener anticuerpos protectores contra el VHA. Resultados de un único estudio muestran que la aplicación de una tercera dosis de vacuna contra VHA 18 meses después de la segunda dosis no alteró el porcentaje personas con seroconversión, pero produjo mayores concentraciones de anticuerpos que quienes solo recibieron dos dosis. La vacunación contra el VHA en niños infectados o expuestos al VIH produjo eventos adversos leves y en su mayoría autolimitados. La carga viral media de VIH no varió en los niños con VIH vacunados. El NIH de Estados Unidos y el Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia recomiendan dos dosis de vacunas contra VHA en niños con VIH a los 12 y 18 meses. El Ministerio de Salud Pública de Ecuador recomienda solo una dosis a los 12 meses. La Organización Mundial de la Salud recomienda la inmunización contra VHA con un esquema de dos dosis en grupos de riesgo de contraer hepatitis A e inmunodeprimidos.
Asunto(s)
Humanos , Preescolar , Niño , Adolescente , Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida/fisiopatología , Vacunas contra la Hepatitis A/provisión & distribución , Virus de la Hepatitis A/inmunología , Eficacia , Análisis Costo-BeneficioRESUMEN
INTRODUCCIÓN: Este documento técnico se realiza a solicitud de la Estrategia Sanitaria de Prevención y Control de ITS, VIH/SIDA y Hepatitis B (ESPC ITS, VIH/SIDA y HB). CUADRO CLÍNICO: El virus linfotrópico humano tipo 1 (HTLV-1), se clasifica dentro de la familia Retroviridae debido a su estructura genómica, y está catalogado como un oncovirus por su patogenicidad. Se ha estimado que la tasa de transmisión vertical en el país varía entre de 6 y 18% en el caso de madres portadoras asintomáticas y llega a alcanzar un 31% en el caso de madres con coinfección con estrongiloidiasis. En Perú, las principales vías de transmisión del HTLV-1 son la lactancia materna prolongada, las relaciones sexuales y las transfusiones sanguíneas. En otros países, el intercambio de agujas y jeringas entre usuarios de drogas endovenosas representa otra vía de transmisión. TECNOLOGÍA SANITARIA: Se encuentra literatura dividida que recomienda decisiones basadas en la realidad socio-económica de cada país con respecto a las recomendaciones de lactancia materna para prevención de HLTV-1. Ha sido demostrado que es el periodo de lactancia maternal donde ocurre la mayoría de contagio donde el virus entra por vía oral. La exposición a la lactancia por un periodo mayor a 6 meses (lactancia materna prolongada) y una alta carga viral en la leche materna se consideran factores de riesgo para la transmisión. Se postula que un método para reducir la transmisión del virus HTLV-1 materno fetal sería acortar o evitar la lactancia materna e introducir una posible complementación con fórmula láctea. OBJETIVO: Evaluar la eficacia y seguridad, así como documentos relacionados a la decisión de usar fórmula láctea para prevención de transmisión de la infección de HTLV-1 materno-infantil. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas: MEDLINE, LILACS, COCHRANE, así como en buscadores genéricos de Internet incluyendo Google Scholar y TRIPDATABASE. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por las principales instituciones internacionales de infectología, y agencias de tecnologías sanitarias que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC). RESULTADOS: Se identificaron dos revisiones sistemáticas y dos estudios observacionales. Si bien se identificaron otros estudios observacionales, se dio prioridad a los de contexto peruano y más recientes. No se identificó guías de practica clínica, evaluaciones de tecnología sanitaria ni evaluaciones económicas de la región. En el año 2018, una RS buscó evaluar diferencias en tasas de infección por HTLV-1 en bebés que recibieron lactancia materna y alimentados con biberón. Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos: MEDLINE, SID, Magiran y Cochrane Library. Finalmente se seleccionaron 7 estudios que cumplieron con los criterios de elegibilidad. El odds ratio (OR) y diferencia de riesgo (DR acumulado de la transmisión de HTLV-1 en el grupo de lactantes por más de 6 meses en comparación al grupo de alimentados con biberón fue [OR = 3,48; IC 95%: 1,58-7,64 ; P = 0.0020, Cochran's Q = 27,7, P = 0,0010, y I2 = 67,5%] y (DR = 17,1%, IC 95%: 7,5%-26,7%, P < 0,0001; Cochran's Q = 106; P < 0,0001 y I2 = 91.5%). Lo cual apoya la evidencia que la lactancia exclusiva de más de 6 meses en comparación al uso de biberón incrementa altamente la tasa de transmisión de HTLV-1. También demuestra evidencia que apoya que la lactancia exclusiva hasta 6 meses en comparación al uso de biberón no incrementa la tasa de transmisión de la infección por HTLV-1 (OR acumulado= 0,912, IC 95%: 0,45-1,80; OR:3,83, IC 95%: 1,80-8,10, respectivamente). Los análisis sub grupo con respecto a la duración de la lactancia (<6 meses versus >6 meses) donde se demostró que un periodo corto de lactancia (menor de 6 meses) no incrementó el riesgo de infección vertical por HTLV-1y que más de 6 meses de lactancia incrementó significativamente el riesgo de infección por HTLV-1. CONCLUSIONES: La evidencia con respecto a la formula láctea para la prevención de infección materno-infantil por HTLV-1 es escasa. Sin embargo, existen dos revisiones sistemáticas recientes que abordan el tema, incluyendo formas de lactancia con periodos cortos para evitar la transmisión. Una RS evidencia que la lactancia exclusiva de más de 6 meses en comparación al uso de biberón incrementa altamente la tasa de transmisión de HTLV-1 y también demuestra evidencia que apoya que la lactancia exclusiva hasta 6 meses en comparación al uso de biberón no incrementa la tasa de transmisión de la infección por HTLV-1. Otra RS, que incluye otros estudios de contexto japonés, no mostró diferencias estadísticas en el riesgo de transmisión materno-infantil entre lactancia materna por corto plazo ≤3 meses y alimentación con fórmula exclusiva, pero el riesgo de transmisión materno infantil aumentó significativamente en lactancia materna por corto plazo ≤6 meses. Estudios observacionales de contexto peruano, reivindican la exposición a lactancia materna como un factor de riesgo que aumenta la transmisión materno-infantil de HTLV-1. No se encontraron guías de práctica clínica, evaluaciones de tecnología sanitario o evaluaciones económicas. La evidencia muestra una clara asociación de transmisión de HTLV-1 a través de la leche materna por lo que medidas para evitar esta exposición son claves. Si bien no existen guías de práctica clínica en sitios gubernamentales, se ha encontrado que es una práctica recomendada el evitar la lactancia materna de mujeres infectadas con HTLV-1 en países como Japón. En caso de acortar el periodo de lactancia materna, la evidencia no es concluyente con respecto al tiempo y la efectividad de esta práctica.